血液透析患者長期生存率與透析充分性微炎癥狀態營養狀態的相關性研究

李慶安， 劉春慧， 肖清華， 王湘川

(中國人民解放軍第163醫院感染內科， 湖南 長沙 410003)

近年來，慢性腎臟病(CKD)和終末期腎病(ESRD)全球性呈增高趨勢，需要行腎臟替代治療的患者持續增加［1］。透析是ESRD替代療法的有效手段，大多數患者依賴血液透析維持生命，血液透析技術作為一種治療手段具有其局限性，患者的長期生存率達不到預期目標，為提高血液透析患者長期生存率，本研究對影響患者長期生存率的相關因素進行分析探討，旨在提高血液透析患者生存率及生存質量，先將研究報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院自2008年6月至2010年12月，來我院診治的維持性血液透析(MHD)患者136例，其中男77例，女59例，年齡25－77歲，平均49.5±3.2 歲，病程7－113 月，平均 20.6±2.1 月。其中合并慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎損傷6例，狼瘡性腎炎2例，糖尿病腎病9例，類風濕腎損傷1例。入選病例均明確診斷需要維持性血液透析治療，均采用聚砜膜透析器(F6)，Fresenius－4008B透析機，透析 13－15h/周。排除標準為嚴重心、肺、肝功能不全者、伴有結核、精神疾病的患者。

1.2 方 法

1.2.1 透析治療:本研究組所有患者均采用Fresenius－4008B透析機，聚砜膜透析器(F6)，透析12－15h/周，血流量200－250mL/min，透析液為碳酸氫鹽，所有患者予促紅細胞生成素2000－3000U，2－3次/周，皮下注射，透析過程中予靜脈注入50%葡萄糖40－60mL。

1.2.2 綜合性營養評估(SGA):采用改良的SGA評估法(MQ－SGA)主要指標包括:測量握力(HGS)、頭肌皮褶(BSF)、肱三頭肌皮褶(TSF)、上臂中部周經(MAC)并計算上臂中部肌肉周經(MAMC)、無骨上臂肌肉面積(AMA)，體重指干體重，AMC(cm)=AC(cm)－3.14×TSF(cm)，體檢(皮下脂肪、肌肉消耗、水腫和腹水)等方面情況綜合判斷。根據SGA得分將患者分為正常營養、輕中度營養不良和重度營養不良，以此來評估患著的營養狀態。

1.2.3 透析充分性指標:血清iPTH采用放免法測定、β2－MG采用免疫比濁法測定、Kt/V和nPcR的測定計算公式，Kt/V=ln(R－0.03－0.75×UF/W)［1］，其中 W(kg)為透析后體重，R為透析后BUN濃度/透析前BUN濃度，UF(L)為每次透析的超濾量、t(h)為每次透析時間。nPCR=0.0076×Kt/V×(C0+Ct)+0.17×C0［3］，Ct為透析后BUN濃度、C為透析前BUN濃度。透析后BUN需在超濾降至零、血泵減速至50mL/min，20s后采血［2］，以消除再循環對Kt/V的影響。

1.3 統計學分析:數據采用SPP18.0數據包進行統計學分析，計數資料采用±s表示，采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。血液透析充分性與營養相關性采用直線相關、回歸分析;將影響血液透析患者的長期生存率相關因素應用非條件性Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者的生存率:運用壽命表分析136例維持性血液透析患者的1、3、5年生存率分別為78.63%、43.21%、28.93% 。

2.2 血液透析充分性指標:血清iPTH(835.72±220.12)ug/L、β2－MG(31721.21±8236.37)ug/L、Kt/V(1.32±0.27)。

2.3 微炎癥指標:測定血清 CRP(25.87±21.87)ug/L、IL－6(83.47±21.41)ug/L、TNF－α(25.637±16.82)ug/L。

2.4 營養評估指標:HGS(24.71±8.41)Kg、BSF(5.73±1.42)mm、TSF(14.21±2.48)mm、MAC(24.39±7.21)cm、MAMC(21.75±4.38)cm、AMA(28.43±5.45)cm2、Alb(35.65±11.43)g/L、TF(1.71±0.41)g/L、Hb(85.73±14.46)g/L、nPCR(0.71±0.12)g .kg－1.d－1、IGF－1(57.12±11.12)ug/L、IGFBP(6369±726.12)ug/L、MQSGA(11.62±2.93)。

2.5 血液透析充分性與營養指標相關性:iPTH與nPCR、MQSGAH 呈正相關，與 MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb 呈負相關。Kt/V 與 HGS、MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb、nPCR、IGFBP 呈正相關，與 MQSGA呈負相關。具體見表1。

表1 血液透析充分性與營養指標相關性

2.6 血液透析患者長期生存率多因素分析:對單因素分析有顯著性影響的因素為自變量，患者長期生存率為因變量，引入非條件 Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示與透析充分性、機體微炎癥、MHD患者營養狀態(MQ－SGA)顯著相關，差異有明顯的統計學意義(P＜0.05)，血液透析患者長期生存率與透析充分性、微炎癥狀態以及營養狀態呈明顯相關。具體見表2。

表2 血液透析患者長期生存率多因素分析

3 討論

目前，維持性血液透析(MHD)成為終末期腎衰竭(ESRD)患者腎替代一體化療法的治療方法，隨著透析設備技術的不斷改善，透析充分性的效能明顯提高，使透析的死亡率和并發癥的發生率逐漸下降［2］。研究表明［3］，新型高純度透析液等的廣泛應用，雖然可以改善血透和腹透的透析充分性、透析效能，透析患者的生活質量和長期存活率并未顯著提高，說明透析患者的生活質量和長期存活率還會受到其他因素的影響。據資料統計［4，5］，蛋白－能量營養不良(PEM)在血液透析患者發生率為23－76%，持續性非臥床腹膜透析(CAPD)患者的發生率為18－70%，其中患者有嚴重蛋白－能量營養不良約6－8%。營養不良患者嚴重并發癥的發生率明顯增加，影響長期生存率和生存質量。丁峰等［6］研究認為MHD患者中相當一部分存在II型營養不良，該型營養不良與炎癥關系密切。慢性炎癥狀態在MHD以及終末期腎病患者中是較為普遍的，據報道［7］MHD、終末期腎病患者血促炎細胞因子水平升高。維持性血液透析(MHD)患者長期生存率與微炎癥狀態的關系目前仍不甚清楚。Wiederkehr等［8］的實驗提示酸性環境下，隨著pH值下降TNF－α產量逐漸升高。孫淑清等［9］報道，輕度MA對透析充分的患者營養指標無明顯損害作用，維持性血透患者透析前輕度MA在MHD患者中常見，這可能與蛋白質的攝入量增加有關，高蛋白膳食攝入增加中短期對患者綜合營養狀態無明顯負性影響。本研究組運用壽命表分析136例維持性血液透析患者的1、3、5年生存率分別為78.63%、43.21%、28.93% 。為研究維持性血液透析(MHD)患者長期生存率的影響因素，對本研究組患者進行血液透析充分性指標檢測，結果顯示血液透析充分性與營養指標明顯相關，iPTH與nPCR、MQSGAH 呈正相關，與 M AC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb 呈負相關。Kt/V 與 H GS、MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb、nPCR、IGFBP呈正相關，與 M QSGA 呈負相關。經多因素分析結果顯示:透析充分性、機體微炎癥與MHD患者營養狀態(MQ－SGA)成不同程度相關和回歸關系，充分說明血液透析患者長期生存率與透析充分性、微炎癥狀態以及營養狀態呈顯著相關。綜上所述，維持性血液透析患者存在微炎癥狀態，嚴重影響患者生存質量，透析充分性及機體微炎癥狀態對MHD患者營養狀況有重要影響，這些因素可以直接影響血液透析患者長期生存率，但其改善和提高還有待更進一步探討。

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