扁桃體擠切術(shù)剝離術(shù)及低溫等離子消融術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)

陳瑜萍， 張暉萍

(1.福建省福州市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科， 福建 福州 350007 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科， 福建 福州 350001)

慢性扁桃體炎是耳鼻喉科常見病，手術(shù)切除是主要治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)方法為扁桃體剝離術(shù)，扁桃體擠切術(shù)，近年來興起以低溫等離子消融術(shù)切除扁桃體，通過臨床觀察，比較，有以下體會(huì):①手術(shù)過程迅速，省時(shí)，擠切術(shù)最優(yōu)，低溫等離子次之，傳統(tǒng)剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間最長。②術(shù)中出血比較，低溫等離子消融術(shù)最少，甚至不出血，擠切術(shù)次之，剝離術(shù)出血最多。③術(shù)后咽痛比較，等離子術(shù)最輕，擠切術(shù)次之，剝離術(shù)較明顯。④術(shù)后白膜脫落時(shí)間:擠切術(shù)與剝離術(shù)無明顯差異，而消融術(shù)時(shí)間延長。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:我科從1998年1月至2010年12月抽取84例慢性扁桃體炎患者隨機(jī)分成兩組，一組采用全麻擠切術(shù)，另一組采用全麻剝離術(shù)，84例扁桃體炎患者均無扁桃體周圍炎或扁桃體周圍膿腫史，其中男52例，女32例，年齡5－55歲，平均20.5歲，兩組病程，年齡，性別等一般資料差異均無顯著意義，(p＞0.05)具有可比性。自去年初兄弟醫(yī)院耳鼻喉科引進(jìn)美國杰西公司ArthrocareⅡ型低溫等離子刀進(jìn)行扁桃體低溫消融術(shù)，隨機(jī)抽取其中30例年齡5－55歲，男18例，女12例，平均年齡23歲，為第3組進(jìn)行分析比較。以上扁桃體患者均有扁桃體切除適應(yīng)癥，無扁桃體手術(shù)禁忌癥，手術(shù)醫(yī)師均為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。1.2 手術(shù)方法:三組均采用經(jīng)鼻插管全麻下手術(shù)，使用戴維斯開口器，充分暴露雙側(cè)扁桃體，剝離術(shù)組用抓鉗鉗住扁桃體，牽向中線，按扁桃體剝離術(shù)沿被膜自上而下剝離扁桃體至下極處圈套器將其摘除，紗球壓迫創(chuàng)面并電凝止血，同法行另側(cè)扁桃體剝離摘除。擠切組術(shù)者立于患者右側(cè)，擠切刀環(huán)自扁桃體下極套入，沿扁桃體縱軸方向向上移，轉(zhuǎn)動(dòng)擠切刀，將刀柄移向?qū)?cè)口角，同時(shí)上抬刀環(huán)，置刀環(huán)于咽腭弓和扁桃體之間，當(dāng)扁桃體大部分套入刀環(huán)內(nèi)時(shí)，術(shù)者左手拇指壓迫腭舌弓，將整個(gè)扁桃體擠入刀環(huán)內(nèi)，收緊刀柄不放松，旋轉(zhuǎn)切下扁桃體，立即放松刀柄，甩掉刀環(huán)上扁桃體，乘血液尚未淹沒左扁桃體，迅速將左扁桃體下端如法套入刀環(huán)內(nèi)，同法行左扁桃體擠切術(shù)。止血紗球壓迫或電凝止血。等離子組采用低溫等離子刀進(jìn)行手術(shù)(美國ArthrocareⅡ型Evac70刀頭)切調(diào)7－9檔，凝調(diào)3－5檔，扁桃體抓鉗夾住扁桃體上極游離緣牽向中線，等離子刀頭沿扁桃體被膜切開，刀頭始終朝向扁桃體，勿施壓，出血?jiǎng)t踩凝血踏板止血，至完整切除扁桃體，三組患者術(shù)后均給予抗生素，止血等預(yù)防感染，止血治療。

1.3 觀察指標(biāo):觀察并記錄三組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度以及白膜脫落時(shí)間。手術(shù)時(shí)間指一側(cè)扁桃體切開粘膜開始至雙側(cè)切除后創(chuàng)面止血無滲血止，出血量以吸引器吸出的血量及壓迫止血紗球的重量估計(jì)，疼痛采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)分［1］:不痛為0分，極度疼痛為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:用統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)情況

2 結(jié)果

三組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量等統(tǒng)計(jì)結(jié)果見上表，分別將擠切組與剝離組，擠切組與等離子組進(jìn)行兩兩比較，從上表可看出，擠切組手術(shù)時(shí)間短于等離子組，剝離組最長，出血量等離子組最少，擠切組次之，剝離組最多，術(shù)后疼痛等離子組最輕，擠切組次之，剝離組最劇，白膜脫落時(shí)間等離子組時(shí)間最長，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擠切組與剝離組白膜脫落時(shí)間差異無顯著意義。

3 討論

扁桃體手術(shù)是臨床常見手術(shù)，傳統(tǒng)扁桃體切除在局麻下進(jìn)行剝離摘除或擠切術(shù)，因擠切術(shù)手術(shù)時(shí)間短，對(duì)年幼不配合患兒甚至可在無麻醉下進(jìn)行，當(dāng)然可能出現(xiàn)患兒對(duì)手術(shù)恐懼，疼痛等造成的精神創(chuàng)傷及清醒狀態(tài)下對(duì)手術(shù)不配合，對(duì)手術(shù)醫(yī)師也形成一定的心理壓力，本次臨床研究是統(tǒng)一行經(jīng)鼻插管全麻下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)師可以從容手術(shù)，且暴露清晰。三種術(shù)式在臨床一般情況下差異無顯著意義，具有可比性的情況下進(jìn)行分析比較。

從結(jié)果分析看，擠切組因快速，手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間短，減少了術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，且有出血少，刺激輕，手術(shù)時(shí)間短。此法優(yōu)點(diǎn):①迅速:通常在1－2min內(nèi)可將兩側(cè)扁桃體完全切下。②局部損傷較輕，術(shù)中出血較少。③術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。④瘢痕光滑，咽腔功能恢復(fù)好。缺點(diǎn):操作不慎，易留殘?bào)w，適合于扁桃體外凸形。低溫等離子刀切割時(shí)熱滲透少，止血牢固，可控性強(qiáng)，在切割同時(shí)止血，術(shù)中出血極少，甚至可以不出血，術(shù)野清楚，術(shù)后不用紗球壓迫止血，手術(shù)時(shí)間比剝離法明顯縮短，術(shù)后疼痛較擠切術(shù)及剝離法輕。扁桃體術(shù)后疼痛可能是外科手術(shù)的損傷及對(duì)肌肉纖維和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢如迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)暴露引起，Chinpairoj［2］等認(rèn)為等離子通過內(nèi)生熱效應(yīng)造成組織熱損傷導(dǎo)致膠原變性，并形成薄層覆蓋于扁桃體窩，成為保護(hù)層，從而減少對(duì)周圍組織的刺激，減輕疼痛。但也可能因此延遲了炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織的形成，致扁桃體窩恢復(fù)較慢，而剝離法只對(duì)扁桃體周圍組織產(chǎn)生牽拉和擠壓損傷，因此恢復(fù)相對(duì)較快。低溫等離子因需每次更換刀頭，費(fèi)用比擠切法和剝離法要大得多。

綜上所述，對(duì)于無明顯粘連的扁桃體全麻下行擠切法手術(shù)時(shí)間短，出血少，刺激輕，治療費(fèi)用較低，特別適合基層醫(yī)院開展。對(duì)于曾患扁桃體周圍炎，周圍膿腫等粘連較嚴(yán)重的扁桃體，經(jīng)濟(jì)條件許可的話，建議使用等離子低溫消融術(shù)，其因手術(shù)損傷輕，易于操作，手術(shù)時(shí)間短，出血少，痛苦少，療效可靠優(yōu)于傳統(tǒng)剝離摘除法。

［1］ Temple RH，Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy［J］.Int Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61:195－198.

［2］ Chinpairoj S，F(xiàn)eldman M D，Saunders I C，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111(2):213－217.