椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折不伴有脊髓損傷的臨床療效研究

張 俊， 劉昆倫， 王 力

(重慶市北碚區中醫院骨傷科， 重慶 400700)

椎弓根螺釘內固定術已經成為目前治療脊柱骨折安全可靠的治療方法。近年來，我院2008年12月至2011年10月采用椎弓根螺釘內固定術治療腰椎骨折不伴有脊髓損傷患者60例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:60例腰椎骨折病人(不伴有脊髓損傷)，男27例，女33例，年齡23－65歲，平均47歲。傷后至手術時間2－8d，平均4.2d。骨折原因:墜落傷24例，車禍傷25例，摔傷10例，其它1例。多節段椎體骨折36例。合并傷:顱腦損傷9例，胸腹內臟損傷2例，肋骨骨折11例，四肢及骨盆骨折18例，無脊髓損傷。骨折類型(Dennis分型):壓縮型骨折24例，爆裂骨折20例。患者術前均行CT或MRI檢查確診腰椎骨折并排除脊髓損傷。

1.2 治療方法:根據患者病情采取綜合治療后，患者一般生命體征基本平穩，術前評估能耐受行椎弓根螺釘內固定手術。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后采用俯臥位，胸部及雙側髂部用軟墊墊高，類兩桌法予閉合整復骨折，常規消毒鋪巾，術前C型臂機前后位透視確定椎弓根進釘點，以龍膽紫標記。以傷椎為中心作后正中線縱形切開皮膚10－15cm，將C臂機換至側位像，于傷椎上下相鄰兩椎體緩慢擰入椎弓根螺釘，注意選擇合適的長度和大小。再次行C型臂機透視，證實傷椎高度恢復滿意，且椎弓根螺釘位置良好，即可安裝內固定系統。相鄰椎體骨折或傷椎之間相隔1個正常椎體者，采用6枚長節段椎弓根螺釘系統固定即可;傷椎之間相隔2個或2個以上椎體者，分別采取短節段椎弓根螺釘系統固定。術后臥床休息4－6周后可在支具保護下離床逐步進行肢體功能康復鍛煉，并鼓勵患者堅持佩戴腰部支具4－6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 螺釘固定情況:有無椎弓根螺釘過度撐開及退釘、斷釘、斷棒、松動等現象。

1.3.2 影像學改變:術前及術后6個月常規行CT掃描及MRI檢查，分別測量其后凸角度(Cobb’s角，傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板的夾角)、傷椎楔變指數(IVW，傷椎椎體前方與后方高度的比值)，觀察術后6個月是否達到骨性融合標準。骨性融合的標準:術后影像學顯示相應節段骨橋形成，植骨區無透亮帶，過屈過伸動態X線示上下椎體間的活動度＜5度。

1.3.3 手術、住院時間及隨訪情況。

1.3.4 并發癥:觀察患者術中有無大出血，術后有無靜脈血栓形成和繼發脊髓損傷等并發癥。

1.4 統計學方法:應用SPSS 16.0統計軟件，計量數據采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 螺釘固定情況:60例患者術后隨訪6個月均未出現椎弓根螺釘過度撐開及退釘、斷釘、斷棒、松動等現象。

2.2 影像學改變:術后及隨訪期間的X線片顯示傷椎椎體高度恢復良好，隨訪期間傷椎高度無明顯丟失，后凸Cobb's角減小，植骨達骨性融合標準。見表1。

表1 影像學改變

2.3 手術、住院時間及隨訪情況:手術時間89－154min，平均手術時間120 min;住院時間8－32d，平均住院時間14.7d。60例患者術后住院時間獲得6個月的隨訪，見表2。

表2 手術及住院時間

2.4 術中、術后并發癥:無術中大出血。隨訪6個月過程中，無術后下肢靜脈血栓形成和繼發脊髓損傷。

3 討論

3.1 手術方式的選擇:目前治療脊柱骨折有前路手術和后路手術兩種術式。余旭輝等［1］認為前路手術可以直接減壓，去除致壓物，進行椎體融合，恢復脊柱穩定性，但因手術創傷大，對術者要求高的缺點，很難廣泛開展。其總結后路手術(經椎弓根螺釘內固定)具有以下優點:三柱固定穩定性好，繼發性神經損傷的機會小，有利于早期開展護理及功能恢復;可行椎板減壓或經椎弓根或后外側直接減壓;可行后外側植骨融合;短節段固定，盡可能保留了脊柱活動的節段;后路手術較前路手術操作簡單、技術要求低且并發癥少。本研究也支持了以上觀點。

3.2 手術安全性:脊柱骨折是椎弓根螺釘內固定的適應癥，為了提高手術安全性，應對病例選擇即手術適應癥進行嚴格控制。王洪偉等［2］指出椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折應達到手術指征，同時要求胸、腰椎骨折矢狀位成角畸形小于30度，椎體壓縮高度小于50%，椎管阻塞面積小于50%的神經功能完整或不全性神經損傷證實沒有脊髓受壓者。建議椎體前后縱韌帶斷裂、纖維環完整性遭到破壞者采用傷椎固定，以降低加重脊髓神經損傷的可能性。當椎體壓縮超過3/4，往往伴隨著傷椎椎弓根的崩裂，且棘上棘間韌帶毀損較重或術前CT證實雙側椎弓根骨折的病例最好不行經傷椎椎弓根固定術。徐德興等［3］認為椎弓根螺釘內固定要求雙側椎弓根需完整、椎體粉碎程度不嚴重。為保證手術安全性，術前應根據X線片、CT掃描確定螺釘的大小、進釘點和置釘角度;術中需行C臂X線機監測;應盡量將螺釘置入椎體下部;傷椎椎弓根螺釘長度的選擇應較正常椎略短。鄭曉勇等［4］建議，椎管內占位骨塊比較尖銳或比較巨大的無脊髓損傷者有繼發性脊髓損傷的風險，應行手術徹底減壓。

3.3 椎弓根螺釘內固定的擴展應用:隨著椎弓根螺釘內固定技術的不斷發展和成熟，該技術已經廣泛應用于臨床骨科疾病。袁海勝［5］采用四枚椎弓根螺釘治療腰椎滑脫患者58例，發現其復位固定效果良好，隨訪無斷釘、斷棒、復位丟失，手術創傷及手術難度明顯較六釘固定小。徐躍根等［6］采用胸腰段脊柱結核經后路椎弓根螺釘內固定、前路病灶清除、植骨融合，不僅清除了壞死的病變組織，解除脊髓壓迫，還有效糾正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩定性，獲得良好的骨性愈合。

［1］ 余旭輝，張雪珍，林曉蓬.后路短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折30例［J］.中國醫藥導報，2011，8(17):53－54.

［2］ 王洪偉，周躍，李長青，等.附加經傷椎椎弓根螺釘內固定治療胸、腰椎骨折的臨床評價［J］.第三軍醫大學學報，2010，32(4):376－379.

［3］ 徐德興，沈靖南.后路短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折41例［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2010，2(2):156－158.

［4］ 鄭曉勇，侯樹勛，李利，等.經傷椎椎弓根椎體內植骨結合椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的長期療效觀察［J］.創傷外科雜志，2009，11(6):484－487.

［5］ 袁海勝.短節段椎弓根螺釘內固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥58例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(3):661－662.

［6］ 徐躍根，楊亞東，劉師良.后路椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結核［J］.中國骨傷，2009，22(12):938－940.