頸動脈支架置入術(shù)對患者腦灌注影響的研究

李 杰， 羅香國

(1.重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院放射科， 重慶 400050 2.第三軍醫(yī)大 學(xué)大坪 醫(yī) 院 放 射 科， 重慶 400042)

隨著腦血管支架置入術(shù)的發(fā)展，關(guān)于支架置入術(shù)適應(yīng)癥的研究越來越多。許多有癥狀的頸動脈嚴(yán)重狹窄和閉塞患者的腦血流動力學(xué)與卒中風(fēng)險的關(guān)系已被闡明［1－3］，而關(guān)于無癥狀的頸動脈嚴(yán)重狹窄患者的這種關(guān)系研究甚少。頸動脈狹窄≥70%的有癥狀患者大部分接受支架置入術(shù)以預(yù)防卒中發(fā)生，但在無癥狀患者的治療仍然是有爭議的。

雖然腦血管支架置入術(shù)治療是否對所有的患者都獲益還不明確，但隨著腦血管支架置入術(shù)的發(fā)展，越來越多的有癥狀和無癥狀患者都接受了這項治療。CTP已被用于評價頸內(nèi)動脈狹窄超過50%的患者行支架置入術(shù)的效果，CTP參數(shù)呈現(xiàn)出顯著改善，但是無癥狀患者在支架置入術(shù)后CTP參數(shù)是否也出現(xiàn)改善還不明確。因此，在這項研究中，我們比較有癥狀和無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄的患者腦血管支架置入術(shù)后腦灌注改善效果。

1資料與方法

1.1 一般資料:本研究61例患者，41例有明顯癥狀(缺血性卒中、TIA等)，20例無明顯癥狀(輕微頭痛、頭昏等)均為2003年1月至2010年9月在本院住院的患者，根據(jù)NASCET測量標(biāo)準(zhǔn)，所有的患者通過CTA或DSA檢查測量頸內(nèi)動脈狹窄程度≥70%，顱內(nèi)血管均不存在顯著狹窄。所有患者都接受頸動脈支架植入術(shù)，且術(shù)前術(shù)中術(shù)后都由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行臨床獨立評估。對側(cè)狹窄＞50%，存在禁忌證如腎功能衰竭或顯影劑過敏的患者均排除。

1.2 方法:灌注 CT檢查方法:采用美國 GE Lightspeed 64層螺旋CT機(jī)。參數(shù):掃描矩陣為512×512，曝光條件為120kV和100 mA。掃描層厚10 mm，每秒鐘掃描1層，連續(xù)掃描60 s，共60層。掃描層面選擇基底節(jié)背鞍3cm以上開始掃描。造影劑采用碘海醇(300 mg I/mL)，由高壓注射器通過右側(cè)肘靜脈注入，注射量為40mL，注射流率為5 mL/s。數(shù)據(jù)傳入工作站，感興趣層面選擇基底節(jié)層面，通過專業(yè)軟件計算并獲取rCBF、rCBV、MTT值。術(shù)前一周完成 CTP檢查，術(shù)后一月內(nèi)完成CTP檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:對有癥狀和無癥狀患者的CTP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別對術(shù)前術(shù)后兩相關(guān)樣本的相對值采用配對t檢驗和wilcoxon秩檢驗分析。采用Mann－Whitney U檢驗對有癥狀和無癥狀患者兩個獨立樣本之間治療前后的CTP數(shù)據(jù)檢驗分析。統(tǒng)計分析采用SPSS15.0版軟件，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架治療后患者之間CTP參數(shù)的比較:在有癥狀的患者中，支架治療后rCBF從0.82提高到0.94(P＜001)，rCBV 值從 1.03 下降到 0.96(P＜0.05)，dMTT從1.30 下降到0.15(P＜0.001)。在無癥狀的患者中，支架治療后只有rCBF的改變顯著，從0.93提高到1.04(P＜0.05)，dMTT 從 0.57 下降到 0.07(P=0.071)沒有顯著差異，rCBV值無顯著變化(見表2)。

表1 患者資料

表2 支架治療前后患者之間CTP參數(shù)的比較

2.2 有癥狀患者與無癥狀患者之間CTP參數(shù)的比較:治療前，在有癥狀的患者中，rCBF顯著降低(0.82對 0.93，P＜0.005)，dMTT 明顯較高(1.30 對 0.57，P＜0.05)和rCBV沒有顯著差異。治療后，在有癥狀的患者中，只rCBV值呈顯著性差異:rCBV值顯著降低(0.96 對1.06，P＜0.005)。dMTT 值差異不顯著(0.15對0.07，P=0.52)，而 rCBF 有降低(0.94 對 1.04，P=.0.051)(見表 3)。

表3 有癥狀患者與無癥狀患者之間CTP參數(shù)的比較

3 討論

本研究比較頸動脈支架置入術(shù)對有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者腦灌注的影響。以往的研究表明，有癥狀和無癥狀患者之間血流動力學(xué)上存在差異［4，5］。有研究［5］通過測量腦血管反應(yīng)性，證實了有癥狀患者的血流動力學(xué)在頸動脈剝脫術(shù)后有顯著改善，還認(rèn)為頸動脈剝脫術(shù)后有癥狀和無癥狀患者的腦血流灌注模式有顯著差異［5］。也有一些研究通過對比磁共振成像和經(jīng)顱多普勒超聲檢查來比較有癥狀和無癥狀患者的血流動力學(xué)［6］，他們得出了相同的結(jié)論。然而，有癥狀和無癥狀患者頸動脈支架術(shù)后的腦灌注差異性還不是很明確。

腦血流動力學(xué)改變的第一階段是灌注壓下降且側(cè)枝循環(huán)不足，導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張和血容量增加，MTT延長，腦血流量和氧攝取分?jǐn)?shù)不變。第二階段灌注不足，腦血流量下降和氧攝取分?jǐn)?shù)增加。一些研究試圖明確Ⅰ期或Ⅱ期血流動力學(xué)改變與卒中風(fēng)險的關(guān)系。關(guān)于Ⅰ期血流動力學(xué)改變與腦血管事件的關(guān)系是有爭議的［7］。但Ⅱ期血流動力學(xué)改變已被證明可以獨立預(yù)測頸動脈閉塞引起卒中事件［8］。有狹窄癥狀和患側(cè)血流動力學(xué)改變的患者較腦灌注正常的患者有更高的卒中風(fēng)險［1］。

MTT被認(rèn)為是最敏感的灌注參數(shù)，因為它與腦灌注壓直接相關(guān)［9］，治療前，有癥狀患者的dMTT較高，盡管這種差異并不顯著。治療后，有癥狀患者的dMTT發(fā)生顯著變化，而無癥狀的患者并沒有顯著變化改變。這兩種結(jié)果證實有癥狀和無癥狀患者的血流動力學(xué)之間存在差異。此外，這些研究結(jié)果意味著有癥狀的患者的血流動力學(xué)損害更重。

盡管有廣泛的研究，CBV仍然是一個難以解釋的參數(shù)［10］，它可能反映了自動調(diào)節(jié)能力，因為它代表的腦血管擴(kuò)張和收縮的能力。此外，自動調(diào)節(jié)的恢復(fù)需要更多時間。有癥狀患者的rCBV值(1年后需復(fù)查CTP明確)顯著降低提示自動調(diào)節(jié)能力的不可逆受損。因此，我們可以通過頸動脈狹窄引起血流動力學(xué)的改變來解釋有癥狀患者術(shù)前較高的dMTT和降低的rCBF。灌注增加可以是失去正常血管收縮繼發(fā)受損血管慢性擴(kuò)張和腦血管反應(yīng)性受損的結(jié)果。有癥狀患者的rCBV在治療后減少是一個新的發(fā)現(xiàn)，這可能代表自動調(diào)節(jié)能力受損。

頸動脈病變引起的血流動力學(xué)改變是導(dǎo)致腦循環(huán)受損的原因之一。然而，血管狹窄本身就是一個衡量同側(cè)大腦半球腦循環(huán)血流動力學(xué)狀態(tài)的指標(biāo)［11］，幾個被稱為維持正常腦灌注壓力的重要的機(jī)制是通過Willis環(huán)的側(cè)支，脈絡(luò)膜動脈和軟腦膜動脈完成。這項研究顯示有癥狀和無癥狀患者腦灌注的差異，支持癥狀與腦血流動力學(xué)受損之間的關(guān)系。最近有研究發(fā)現(xiàn)，50%的無癥狀患者在頸動脈支架置入術(shù)后腦灌注參數(shù)有改善［12］，這表明存在因頸動脈狹窄引起的腦循環(huán)受損。CTP的分析有助于對行支架植入術(shù)獲益的腦循環(huán)受損患者進(jìn)行篩選。

總之，CTP的分析可以用來識別有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者在血管重建前的差異性，以及他們的治療反應(yīng)的差異性。在有癥狀的患者中，治療前rCBF顯著降低，治療后rCBV顯著降低。頸動脈支架置入術(shù)對有癥狀和無癥狀患者的腦灌注均有改善。然而，有癥狀的頸動脈狹窄患者在治療前CBF的受損更明顯。在這些患者，治療前代償性充血的癥狀(rCBV值＞1)變成治療后低氧血癥提示自動調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重受損。對CTP參數(shù)的分析有助于支架置入術(shù)前患者的篩選。

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