琥珀酸美托洛爾聯合生脈飲治療慢性充血性心力衰竭的臨床研究

馬 莉

(廣州醫學院第三附屬醫院， 廣東 廣州 510150)

慢性心力衰竭是人類急需面對的、發病率不斷增長的嚴重公共衛生問題，是常見的致殘、致死性疾病之一［1，2］。生脈飲是在古代方劑生脈散基礎上研制而成，具有益氣復脈、活血化瘀等作用。為探討琥珀酸美托洛爾聯合生脈飲治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效，筆者對86例慢性充血性心力衰竭患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2010年至2011年期間本院門診治療的86例慢性充血性心力衰竭患者，男48例，女38例，年齡61－83歲，中位數年齡70.3歲。入選標準:①患者有慢性心力衰竭的臨床表現、體征，左心室射血分數(LVEF)＜50%;②患者病史超過半年，基礎心率≥60次，血壓≥90/60mmHg;③患者病情穩定。排除急性肺水腫、Ⅱ－Ⅲ度房室傳導阻滯、慢性阻塞性肺病患者。將86例患者隨機分入對照組與觀察組，其中對照組40例，觀察組46例，兩組患者在性別、年齡及臨床資料方面差別無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:兩組患者均給予常規治療，即給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，酌情使用強心苷，對照組同時給予琥珀酸美托洛爾口服，起始劑量為11.875mg/d，以后每周增加一倍，直至病情穩定改善。增加劑量時注意患者的血壓及心率變化，收縮壓不低于90mmHg，心率不低于55次/min。觀察組患者在常規治療及琥珀酸美托洛爾口服基礎上，給予生脈飲10mL，日三次口服，4周為一療程。

1.3 評估方法:比較兩組患者治療后6月的臨床療效、血壓、心率及左室收縮期內徑(LVEDs)、左室舒張期內徑(LVEDd)及LVEF的改變。臨床療效判定:顯效:達到完全緩解的標準或心功能改善2級以上者;有效:患者癥狀及體征減輕，心功能改善1級;無效:患者臨床癥狀無好轉甚至加重或心功能改善不足1級。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較:觀察組46患者中共有4例患者治療無效，42例患者治療有效，治療總有效率為91.3%;對照組40例患者中共有9例治療無效，31例患者治療有效，治療總有效率為77.5%，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n(%)

2.2 兩組血壓及心率比較:治療前兩組血壓及心率比較差異無統計學意義，治療后6個月，兩組無顯著差別(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組血壓及心率比較

2.3 兩組LVEDs、LVEDd及LVEF比較:治療前兩組LVEDs、LVEDd及LVEF無顯著差異，治療后6月觀察組顯著優于對照組，差別具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組LVEDs、LVEDd及LVEF比較

3 討論

慢性心力衰竭生理學改變包括左心室射血分數下降、舒張末期容積增加、運動耐量下降、神經介質激活及肺楔壓增加等。慢性心力衰竭患者早期有多種神經體液因子被激活，導致心肌增生及血管阻力增加，引起左心室重構，最終出現嚴重心律失常和猝死［3，4］。隨著對心力衰竭發病機制的深入了解，目前治療方法已從過去改善臨床癥狀和血流動力學異常，轉變為阻斷神經－內分泌的過度激活和抑制心肌重塑，以期改善患者預后。

本組結果顯示:在常規抗心力衰竭治療基礎上給予琥珀酸美托洛爾聯合生脈飲治療，患者臨床治療總有效率顯著提高，心臟超聲檢查 LVEDs、LVEDd及LVEF顯著改善，療效優于對照組。由于β－受體阻滯劑的負性肌力作用，而過去被禁止用于心力衰竭治療。但近年來的研究證實了β－受體阻滯劑給心衰患者帶來的益處，選擇性β－受體阻滯劑可以阻止患者癥狀惡化、降低病死率，改善患者心功能狀態并提高生活質量［5］。CIBIS－Ⅱ和 MERIT－HF 研究證實在使用血管緊張素轉換酶抑制劑基礎上加用β－受體阻滯劑可使心力衰竭患者死亡率降低34%。β－受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭的機制為:①抑制交感神經系統過度激活，降低兒茶酚胺對心肌細胞的直接毒性;②增加β－受體密度，長期治療使去甲腎上腺素水平增加，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統，逆轉心肌重塑;③減慢傳導速度，抑制快速心律失常，減少室性心動過速和室顫的發生。

美托洛爾是選擇性β1－受體阻滯劑，能夠上調心肌β－受體數目，長期使用可改善心室動脈偶聯，減慢心率，由于左心室最大收縮末壓和動脈彈性下降而降低后負荷。美托洛爾對心臟抑制較弱，無內在擬交感活性和膜穩定活性。美托洛爾還可延緩動脈粥樣硬化的進展，具有獨立于他汀類藥物之外的抗動脈粥樣硬化作用，可減少心血管事件的發生［6］。而琥珀酸美托洛爾是各自獨立恒速釋放的多微囊劑型，每個微粒體作為一個獨立的擴散池能20h近恒速釋放琥珀酸美托洛爾，每天給藥一次可產生24h平穩的藥效作用。當藥片進入胃內后迅速崩解，微囊釋放并廣泛分布于消化道中，不受進食、體液pH值及腸蠕動等生理因素影響。

心衰歸屬于中醫的喘癥、心悸等疾病范疇。其基本病機為本虛標實，主要以氣陰兩虛兼夾血瘀為主。因此治療上宜益氣養陰，兼活血化瘀。生脈飲組方為人參、麥冬及五味子，人參大補元氣，對心臟的作用與強心甙相似，能提高心肌收縮力［7］。人參皂甙對心肌細胞內cAMP及cGMP含量具雙向調節作用，故維持cAMP和cGMP的平衡也是對抗在應激狀態下心律紊亂的一個因素。麥冬滋養心陰，麥冬加強心肌收縮力作用，增加心輸出量，可穩定心肌細胞膜，減少細胞漿LDH外漏，同時具有正性肌力作用。五味子有擴血管作用。五味子素、五味子丙素、去氧五味子素等對于離體狗腸系膜動脈收縮均有抑制作用，能增加脈鼠離體心臟及麻醉狗冠脈血流量。三藥配伍，具有養陰生津、益氣復脈及活血救逆之功效，使全身陰陽重新達到平衡。

臨床對于慢性充血性心力衰竭患者的治療中，β－受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑的應用低于指南推薦的程度［8，9］，這與患者心功能差、高齡化明顯及器官功能障礙導致利尿劑、洋地黃應用比較增加有關，也與臨床醫生的認知水平有關。對于β－受體阻滯劑的應用時機，目前提倡在住院開始時即使用，早期應用可改善患者預后，不要等到血管緊張素轉換酶抑制劑滴定到靶劑量后再使用。在患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑后，只要患者病情穩定，應盡早兩藥聯合應用。

［1］ Cygankiewicz I，Areba W，Azuez R，et al.Relation of heart rate turbulence to severity of heart failure［J］.Am Cardiol，2006，8(12):1635－1640.

［2］ Thom T，Haase N，Rosamond W，et al.Heart disease and stroke statistics－2006 update:a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2006，113(6):e85－151.

［3］ 王林，馬金萍，黨群，等.老年慢性心力衰竭住院患者2656例的回顧性分析［J］.中華老年醫學雜志，2006，25(8):565－569.

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［5］ 謝曉春，楊軍珂，丁力平，等.卡托普利聯合美托洛爾對急性心肌梗死晚期左心室重構的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2006，8(9):594－596.

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［7］ 顧春雷，劉冰，張書永，等.芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭心功能及血清尿酸的影響［J］.河北中醫，2010，32(10):1537－1539.

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［9］ 吳學思.正確掌握β－受體阻滯劑在慢性心力衰竭的應用時機［J］.中華心血管病雜志，2006，34(9):769－771.