全腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療肥胖型和非肥胖型2型糖尿病的療效分析

高 羽， 童衛(wèi)東， 劉寶華， 張安平， 李 凡， 李春穴， 王 李

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科， 重慶 400042)

全球糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，目前全球糖尿病患者已超過(guò)1.2億，我國(guó)患者人群居世界第二，發(fā)病率高達(dá)9.6%，我國(guó)患病人群中以2 型糖尿病(T2DM)為主，所占比例達(dá) 93.7%［1］。國(guó)內(nèi)外的研究證明胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)是一種有效治療T2DM的新方法［2］，肥胖型T2DM患者行GBP后血糖得到長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制目前已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，并得到了臨床病例回顧性研究的肯定，對(duì)于體重正常的患者，亦有明顯療效［3］。現(xiàn)對(duì)我院2010年采用胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療的68例肥胖型和非肥胖型2型糖尿病病例進(jìn)行回顧分析，以探討GBP對(duì)肥胖型和非肥胖型T 2DM的療效及其療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院 2010年住院手術(shù)治療的T2DM患者68例，術(shù)前體重指數(shù)(BMI)≤24(平均22.26±1.05)的非肥胖型患者(非肥胖組)和 BMI＞24(平均32.51±1.48)的肥胖型患者(肥胖組)各34 例，年齡29－65 歲，平均48.45 ± 7.12歲，其中男 41例，女 27例，病程2－14年，平均9.3年，所有患者均無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心肺功能障礙和血管病變等，患者均自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)適應(yīng)癥選擇:所有的2型糖尿病患者，在經(jīng)歷長(zhǎng)期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無(wú)明顯手術(shù)禁忌的，均可考慮行胃腸外科手術(shù)的治療。由于2型糖尿病的手術(shù)治療效果與其糖尿病病程、胰島細(xì)胞功能、患者年齡等多種因素相關(guān)，當(dāng)患者符合如下條件者，可期望獲得更好的治療效果:①患者年齡≤65歲;②患者T2DM的病程≤15年;③患者胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同時(shí)，患者無(wú)嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙;患者充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受;患者能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。

1.3 手術(shù)方法:僅在患者腹部打5個(gè)直徑0.5－1.2cm的小孔，借助腹腔鏡通過(guò)機(jī)械縫合器形成一個(gè)容量為25－50mL的小胃囊，胃的其余部分沒有被摘除，但是完全用機(jī)械縫合器釘上了從而與胃囊分開。食物從這個(gè)新形成的胃囊出口直接流入空腸的下部，繞過(guò)了十二指腸和空腸上部。手術(shù)會(huì)引起胃腸激素的改變，減輕胰島素抵抗、刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素或者抑制胰島細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島細(xì)胞增生，從而有效控制血糖，達(dá)到治療糖尿病的效果。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)和療效判定:檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰島素(Fins)和糖化血紅蛋白(HbAlc)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)=FPG×Fins/22.5。治愈標(biāo)準(zhǔn)為血糖值低于1999年WHO的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為血糖值降低＜50%(術(shù)前血糖值－治愈標(biāo)準(zhǔn)值)，血糖值下降＜25%(術(shù)前血糖值－治愈標(biāo)準(zhǔn)值)為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果:患者均手術(shù)順利，住院時(shí)間為4－7d，平均住院5±2d，術(shù)后肥胖組1例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后愈合，2例發(fā)生切口感染，換藥1周后治愈，非肥胖組2例發(fā)生腹瀉，經(jīng)藥物治療后癥狀消失。兩組患者均未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果:術(shù)前肥胖組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)與非肥胖組比較，F(xiàn)PG、2hPG和HbAlc值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，F(xiàn)ins和 HOMA－IR 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，肥胖組較非肥胖組高;術(shù)后6個(gè)月，兩組Fins與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，F(xiàn)PG、2hPG、HbAlc和HOMA－IR均明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后肥胖組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)與非肥胖組比較，F(xiàn)PG、2hPG和HbAlc值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，F(xiàn)ins和 HOMA－IR 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與術(shù)前的組間差異相同。見表1。

表1 兩組患者GBP術(shù)后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的變化

2.3 療效評(píng)價(jià):肥胖患者組治愈29例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例，總有效率97.6%，非肥胖患者組治愈31例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效2例，總有效率94.12%。但兩組療效相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=2.18，P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者GBP術(shù)后療效評(píng)價(jià) n(%)

3 討論

GBP用于治療肥胖并T2DM患者，國(guó)內(nèi)外已有大量相關(guān)報(bào)道［4－7］，GBP 目前被認(rèn)為是治療肥胖癥并T2DM的理想術(shù)式，并被納入美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2009年糖尿病治療指南［8］。近年來(lái)對(duì)非肥胖型T2DM患者行GBP的大量研究分析表明，GBP對(duì)非肥胖型T2DM亦有明顯療效［8－10］。

我們對(duì)68例采用GBP治療的肥胖型和非肥胖型T2DM患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后FPG、2hPG、HbAlc和HOMA－IR均明顯下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后Fins的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本術(shù)式能顯著改善患者的胰島素抵抗，對(duì)Fins影響不大。肥胖組與非肥胖組相比，兩組患者術(shù)前和術(shù)后FPG、2hPG和HbAlc的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前和術(shù)后HOMA－IR肥胖患者均明顯高于非肥胖患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此差異來(lái)源于兩組患者Fins的差異，而與手術(shù)治療的差異無(wú)關(guān)，肥胖組術(shù)前和術(shù)后Fins均明顯高于非肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果治愈率均大于85%，總有效率均大于94%，以X2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GBP手術(shù)前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的分析結(jié)果和療效評(píng)價(jià)結(jié)果一致表明GBP對(duì)肥胖型和非肥胖型T2DM均有很好的相同的療效，可見GBP治療T2DM的機(jī)制與攝食減少導(dǎo)致低熱量和體重減輕無(wú)關(guān)，提示GBP對(duì)T2DM的獨(dú)特治療價(jià)值。GBP治療2型糖尿病的機(jī)制至今尚不明確［11］，需要進(jìn)一步研究闡明，繼而揭示胃腸道生理與糖尿病病因的內(nèi)在聯(lián)系，從新的角度闡明T2DM的發(fā)病機(jī)制，以探索更多有效的治療方法。

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