240例微創拇外翻截骨矯形術患者的護理

劉 曼 竇秀青

（天津市公安醫院，天津 300040）

拇外翻（halluxvalgus）俗稱“大腳骨”，是指拇趾骨和第一跖骨之關節傾斜超過15°，而拇趾跟部內收，關節處明顯隆起而引起疼痛的疾患。大多數患者年輕時出現癥狀而不被重視，以至于該部位皮膚和皮下有關組織逐漸增厚、紅腫、形成滑囊炎，局部磨損破潰者可造成感染。我院于2010年1月至2011年8月進行了240例微創拇外翻截骨矯形術，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組240例，男21例，女219例。年齡 16～85歲，平均（52.0±0.8）歲。雙側發病207例414足，單足33例，共447足，均有不同程度拇囊炎，合并錘狀趾38足，胼胝者32足，其中以第2、3跖骨頭處胼胝痛為多，合并騎跨趾（每1、2趾）16足，第1、2跖間角在 8～17°，平均為 l2.5°，第 1 跖骨與趾骨長軸的夾角為 20～55°，平均為30.5°。其中合并高血壓31例，冠心病6例，糖尿病11例。

1.2 治療方法 患者在局麻下行拇外翻截骨矯形術，于足背側第1、2跖骨頭之間行約0.5 cm切口，垂直向下松解拇內收肌，再于第1跖趾關節內側行一縱行切口長約1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、切開關節囊，鑿除增生的骨贅，于距第1跖骨頭1 cm處斜行截骨，矯正畸形。仔細止血，沖洗傷口，緊縮縫合內側關節囊，逐層關閉切口，出血量約10 mL。本組病例手術時間28～76 min，平均36 min。

1.3 結果 240例患者均獲隨訪，術后患足x線片與術前比拇外翻角平均改善27°，第 1、2跖骨角平均改善7°。 平均住院 （7.3±0.4）天，住院期間無并發癥發生，切口均Ⅰ級愈合，優良率92.5%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 積極協助患者完善各項常規檢查及雙足正側位像、籽骨切位像檢查，對患者的健康狀況及對患足拇外翻角、跖骨角的度數進行評估。對合并有高血壓、冠心病、糖尿病的患者，術前嚴格控制患者的血壓、血糖維持心臟功能，以降低手術風險。本組31例高血壓患者，給予用藥指導，如卡托普利、硝苯地平等，密切觀察用藥的不良反應，囑患者低鹽、低脂、低糖、粗纖維素飲食。指導本組11例糖尿病患者遵醫囑服藥，用藥期間監測血糖、尿糖變化，每日測空腹及三餐后血糖，注意觀察低血糖反應并及時糾正。保證血壓、血糖控制在正常水平。

2.1.2 心理護理 本組患者的年齡差異較大，針對不同年齡段的患者采取不同的心理護理。年輕的患者，主要的心理矛盾是擔心手術會影響工作和學習，迫切希望早日恢復正常生活，所以剛住院時對醫護人員的言行非常敏感。針對這樣的患者護士與醫生一起做好健康教育，使患者懂得拇外翻截骨矯形術是微創手術，切口約0.5～1 cm，術后恢復快，積極配合治療4～5天就能出院，徹底恢復后可像健康人一樣跑跳、旅行等。老年患者由于新陳代謝緩慢，各種器官生理功能減退，體力下降，手術不僅承受著肉體的痛苦，而且擔憂會給親人增加麻煩和經濟負擔，因此護士從入院接待開始態度要親切和藹，生活上多予以關心，同時可調動家屬提供有效支持，以消除患者的緊張情緒。

2.1.3 皮膚準備 術前2日使用碘伏 （有效碘含量為0.45%～0.55%）泡腳30 min，為患者修剪趾甲并清除污垢，勿損傷表面皮膚以免增加手術感染機會。術前1日兩次碘伏泡腳30 min、術區備皮、刷皮、消毒包扎，囑患者術前6 h禁食，4 h禁水；術日當天再次進行碘伏泡腳30 min，消毒包扎，嚴格無菌操作技術。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情 做好患者回病房的交接工作，嚴密監測生命體征，持續抬高患足，觀察末梢血運情況，足趾皮溫、色澤、腫脹情況，檢查足背動脈搏動，觀察足背伸、拇背伸活動，注意觀察切口處敷料有無滲血，如有異常及時報告醫生。

2.2.2 疼痛的控制 疼痛是術后的常見癥狀。音樂療法很久以來在醫療界都是行之有效的輔助治療手段之一〔2〕。在術后早期，為患者播放優雅的古典音樂可以放松緊張情緒，轉移對疼痛的注意力，若疼痛劇烈者可以用鎮痛藥物，用藥前注意觀察疼痛的性質、引起的原因，排除因外部壓迫或缺血等原因引起的疼痛，一般可給口服止痛片、肌肉注射強痛定等鎮痛藥物，可配合使用鎮靜劑，以延長鎮痛效果。切不可因為疼痛是手術后必然的生理病理現象及懼怕藥物成癮性而忽視術后疼痛的護理，使患者痛苦，要接受預防性用藥的觀點，即采用預防用藥、定時用藥，而不是疼痛難忍時再給藥。

2.2.3 預防感染 手術后進行妥善的包扎、固定，嚴格執行各項無菌技術操作，以防止術后傷口感染。若滲出液濕透外層敷料，應通知醫生及時無菌換藥。術后3 d內體溫38.5℃內多為吸收熱，超過3 d的發熱需注意與感染鑒別，常規術后24 h進行血常規監測。

2.2.4 預防下肢靜脈血栓（DVT）的形成 手術時間的長短與DVT發生呈正相關。對于因手術復雜使手術時間延長的患者，術后密切觀察患肢的疼痛和腫脹情況，觸摸患肢動脈搏動，指壓毛細血管的充盈度，指導并協助患者早日進行功能鍛煉。老年患者預防性應用抗凝藥和活血化瘀類中藥，降低血液黏稠度〔3〕。

3 功能鍛煉

3.1 術后炎癥期（術后1～2周） 該期主要目的是促進血腫、炎性滲出和壞死組織的吸收，改善血液循環，防止肌肉廢用性萎縮。術后1～2日開始肌肉等長收縮訓練每日至少3次，每次時間以不引起肌肉過度疲勞為宜，一般需5～10 min或更長。術后早期穿拇外翻術后專用鞋離床活動（骨質疏松患者除外），在能忍受的程度內拇趾負重，并指導患者做呼吸操，每日至少3次深呼吸運動，每次3 min，以促進循環，減少呼吸道并發癥，對老人尤為重要。術后1天即可開始微波治療，每日1～2次，每次30 min，此法有助于改善局部血液循環，消腫止痛，促進骨癡生長。

3.2 愈合早期（術后3～4周） 此期趾骨斷端開始出現骨痂，骨質已較穩定，可加強運動療法，運動量應遞漸增加。做非固定關節的主動運動和相關肌肉的抗阻運動訓練，增加離床運動時間。以次日肌肉略感酸脹 ，手術部位水腫不加重為宜。對于有克氏針的患者此期可以將其拔出，并告知患者拔針后穿術后專用鞋1個月。

3.3 愈合中期和臨床愈合期（術后5～10周） 此期骨斷端已穩定，外固定已去除，應著重增強肌力。術后足踝肌肉萎縮力弱，是康復治療的重點。需增強踝跖屈肌力、踝背伸肌群力、踝內翻或拇外翻肌群力的練習，以盡快的恢復正常的工作生活，佩戴我科自行設計的專利產品拇外翻矯形帶，穿上自己寬松柔軟的鞋子正常行走。

4 特殊術式的護理

大多數拇外翻角度在15～25°的患者采用溫建民教授的小切口術式，拇外翻角度在15°左右且不合并胼胝、錘狀趾、雞眼的輕度畸形患者，采用改良Mcbride術式〔4〕，這些術式的患者均可采取上述常規的功能鍛煉方法。本組14例患者年齡在72～85歲，這些高齡患者對術后行走要求不高，且骨質疏松嚴重，所以采用Keller’s術式。因術中截骨較多，所以患者術后不宜早期下床活動，待術后1周后再下床活動，而且要嚴密觀察患肢末梢血運情況。31例患者因拇外翻角度大于45°或拇趾關節面匹配不良而采取近端截骨和關節融合術，因為術后初期內固定物還不夠牢固，早期下地容易導致內固定物松動、脫落，亦主張患者術后1周下床活動。本組37例患者合并騎跨趾、錘狀趾，術中需要克氏針固定，術后密切觀察克氏針露出的長度和位置，始終使克氏針與拇趾縱軸保持一致，如有異常及時通知醫生。

5 出院指導

出院時根據患者的情況不同制訂相應的出院指導計劃，包括功能鍛煉、服用藥物、復查換藥時間及與護士的聯系方式等。并囑患者出院后養成良好的穿鞋習慣，加強營養、補充鈣質，以促進傷口愈合，骨痂生長。

6 小結

我院采用微創手術治療拇外翻因創傷小、采用局部麻醉、術后恢復快等優點深受患者歡迎。在護理工作中，通過我們全面的、系統的專科護理，積極重視病情變化，給予必要的心理與行為護理，并指導患者真正學會術后的功能鍛煉，使患者不但減輕疼痛，減少并發癥，縮短恢復時間，而且達到美足之目的，提高了患者的生活質量，使其盡快的恢復了正常的工作與生活。

〔1〕石美鑫.實用外科學 ［M］.北京:人民衛生出版社，2005.3053-3057

〔2〕杜金艷.婦科惡性腫瘤患者生活質量的影響因素及對策［J］.天津護理，2010,18（6）:365-366

〔3〕徐愛霞.老年人拇外翻畸形的護理探討［J］.中國醫學創新，2010（2）:127

〔4〕王正義，張建中，俞光榮.足踝外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006.471