15例顱內靜脈及靜脈竇血栓形成的護理

劉 娟

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

顱內靜脈系統血栓形成 （cerebral venous thrombosis，CVT）是由多種疾病所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成〔1〕。由于顱內靜脈血栓發生部位、范圍、程度、血栓進展速度、側支循環的代償能力以及皮層靜脈系統變異等多種因素的影響，其臨床癥狀體征不典型和多變〔2〕。該病致殘率和病死率高。我院神經內科于2008年1月1日至2010年12月31日收治15例CVT患者，經及時搶救，嚴密的觀察和護理，取得良好效果。現介紹如下。

1 臨床資料

15例患者中，男 6例，女 9例；年齡 17～72歲，平均（44.5±2.5）歲；住院時間 10～92 天，平均（51±2.5）天；海綿竇血栓形成 2例，上矢狀竇血栓形成6例，乙狀竇血栓形成2例，橫竇血栓形成1例，深部大腦大靜脈（Galen靜脈）血栓形成4例。產褥期5例，化膿性中耳炎2例，鼻竇炎1例，腦膜炎2例，病因不明5例。急性起病（一周之內）13例,亞急性起病（1周～1個月）2例。15例首發癥狀為頭痛9例，癲癇3例，精神意識障礙1例，局灶性運動或感覺障礙2例，（視物不清1例，頭暈伴行走不穩1例）。13例患者行腰穿檢查，腦脊液壓力均＞200 mmH2O。10例患者于疾病中后期蛋白增高，11例患者腦脊液白細胞增高，全血白細胞＞10×109／L 12例，全血白細胞＜10×109／L 3例。 經治療，15例患者治愈 10例，好轉 4例，死亡1例。

2 護理

2.1 顱內壓增高的護理

2.1.1 一般護理 患者絕對臥床，保持室內安靜，取頭高腳低位，床頭抬高15～30°，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.1.2 病情觀察 每1 h觀察生命體征、意識、瞳孔變化1次。觀察用藥反應，注意電解質平衡，準確記錄出入量，確保降顱壓治療達到良好效果，防止腦疝形成。當患者出現血壓升高、脈搏洪大、意識由清醒轉為嗜睡甚至昏迷狀態，噴射狀嘔吐癥狀加重，提示顱內壓繼續升高，病情加重，立即通知醫生，配合醫生進行搶救。

2.1.3 生活護理 保持患者情緒穩定，囑患者避免用力及劇烈咳嗽、屈頸、低頭、彎腰，多食富含纖維素飲食，保持大小便通暢，必要時留置導尿，按摩腹部促進排便，便秘者給予緩瀉劑或開塞露通便，禁止高位灌腸避免顱內壓驟增；鼓勵患者多飲水每日攝水2000～2500 mL，改變血液黏滯度。

2.1.4 應用降顱壓藥物的護理 嚴格遵醫囑應用20%甘露醇和呋塞米交替靜脈輸入脫水降顱壓治療，20%甘露醇速度以10～16 mL／min為宜，保持靜脈輸液通路通暢，確保治療順利進行。

2.1.5 保持呼吸道通暢 患者嘔吐時，頭偏一側，及時清理嘔吐及分泌物，必要時給予吸痰，給氧氣吸入流量為3 L/min，以改善腦供氧，有利于降低顱內壓。

本組5例患者，頭痛劇烈，雙側瞳孔由等大等圓，轉為左側擴大 0.2～0.5 mm，脈搏緩慢有力 50～58次/分，呼吸頻率 13 次/分，血壓180～220/100～125 mmHg（1 mmg=0.133 kPa）,立即通知醫生，遵醫囑給予脫水降顱壓治療，于45 min后病情穩定，14天好轉出院。

2.2 癲癇發作的護理

2.2.1 環境要求 保持病室安靜，避免強光、噪音刺激，操作要輕柔。

2.2.2 嚴密觀察發作前的先兆 發現患者焦慮、不安，錯覺、幻覺，眩暈、上腹部不適、頭部不適等前驅癥狀，立即采取安全保護措施，病床加床檔，避免墜床。并及時通知醫生。

2.2.3 抽搐發作的護理 床旁備開口器、舌鉗、壓舌板、牙墊，避免發作時舌咬傷，舌后墜造成呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸，解開領口，讓患者頭偏向一側，給予吸氧。 抽搐發作時禁止用力按壓肢體，以防止造成骨折或關節脫位。

2.2.4 嚴格遵醫囑應用抗癲癇藥物 指導患者正確服藥，避免停藥復發，觀察藥物的副作用，出現食欲不振、惡心、嘔吐出現頭暈、復視、嗜睡，剝脫性皮炎，等癥狀立即通知醫生調整用藥。

本組病例中3例患者發生癲癇發作，遵醫囑對癥處理后，3例患者病情穩定，15天好轉出院。

2.3 偏癱的護理

2.3.1 保證患者正確的臥床姿勢 協助患者更換體位，動作輕柔，防止過度牽拉，引起關節脫臼。

2.3.2 肢體關節活動的護理 有規律地活動癱瘓的關節 每日3～4次，每次每個動作10次左右，活動順序由上而下，由大關節到小關節，循序漸進，幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉肌腱及關節周圍組織，多做與攣縮方向相反的運動，促進主動運動恢復。生命體征平穩、病情穩定的患者，可以進行坐位的訓練，從半坐位開始，然后從仰臥到床邊坐位，最后坐到椅子或到輪椅上；繼之進行站立步行的訓練，在平地、階梯、斜坡等不同地形接受步態訓練，并指導患者使用輔助器協助訓練，上下臺階時注意“健腿先上，病腿先下”的原則。 訓練中注意患者的身體狀況，勿因訓練過度而加重病情。恢復期可行自立訓練，協助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、進食等活動，使患者恢復生活的信心。

本組中2例患者經上述護理，肢體肌力由2～3級，提高至4～5級。

2.4 抗凝治療的護理 國際腦靜脈及靜脈竇研究試驗發現，即使在顱內靜脈血栓形成出現出血性梗死后應用肝素治療，也不會加重出血或導致新的出血，肝素抗凝治療可能是安全、有效的，急性期可靜脈給予普通肝素或皮下注射低分子肝素〔4〕。低分子肝素抗凝抗栓作用強，而出血的不良反應不大。遵醫囑予低分子肝素針0.6 mL皮下注射，2次／天，持續10～14天，用藥7天左右加服華法令，起始劑量2.5 mg／d，同時隔日監測凝血系列，調整華法令劑量（每日2.50～6.25 mg），使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0，待INR值穩定后每周復查凝血系列。低分子肝素注射部位避開臍周2 cm左右兩側腹外側壁交替注射，注射完畢后按壓15～20 min。抗凝治療期間密切觀察患者意識狀態、視力，全身皮膚、黏膜有無出血點、牙齦出血、血尿、鼻出血、注射部位出血。延長靜脈穿刺部位的壓迫時間，減少不必要的肌肉注射及動靜脈穿刺，防止皮下淤斑形成。本組中2例患者惡露排盡時間延長，監測INR、KPTT均在初始值的2～2.5倍，持續抗凝治療。抗凝治療后患者復查頭顱MRV，9例顯示顱內靜脈竇完全再通，5例部分再通，1例無效。

2.5 心理護理 CVT常表現起病急，病情重。患者和家屬易存在焦慮、緊張、恐懼心理，心理壓力及精神負擔重，護理人員通過與患者和家屬溝通，針對患者和家屬所關注問題如:頭痛、抽搐、疾病預后給予適當解釋，減少不良情緒的發生。講解治療的必要性和效果，以及既往治療經驗和治愈病例，鼓勵患者和家屬樹立戰勝疾病的信心，更好的配合治療護理。

3 出院指導

根據患者不同情況進行有針對性的出院指導。指導患者嚴格按醫囑繼續口服抗凝藥物3～6個月，避免重復用、漏服，指導患者家屬掌握觀察皮膚黏膜有無出血點、牙齦出血、月經血量增多等異常情況，指導患者定期復查凝血系列。保持生活規律，戒煙酒；進食清淡飲食，定期復診。

〔1〕吳江.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2005.179

〔2〕須瑞.蒲傳強，田成林.單發和多發腦靜脈血栓形成的臨床特征分析［J］.中華神經醫學雜志， 2010，9（10）:1033

〔3〕白晶，吳江.育齡期女性顱內靜脈竇血栓形成的研究［J］.吉林醫學，2007，28（7）:880

〔4〕Ferro JM，Canhao P，Stam J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebralvein and duralsinus thrombosis: results ofthe International Study OIl Cerebral Vdnand Dural Sinus Thrombosis（［SC-WT）［J］.Stroke，2004，35（3）:664

〔5〕鄧幼清，姜衛劍，杜彬，等.腦靜脈竇血栓形成的診斷與血管內治療［J］.中國卒中雜志，2007，2（9）:745