人工頸椎間盤置換術患者手術前后的護理

李慧英

（天津市天津醫院，天津 300211）

頸椎病是骨科常見病和多發病，嚴重者可致大小便功能障礙甚至高位截癱，對生活和工作均造成很大影響。人工頸椎間盤置換術作為治療頸椎病的新技術，在維持病變節段椎間盤活動度的同時，可避免鄰近節段的非正常應力，治療效果良好。我院2008年5月至2010年10月行人工頸椎間盤置換術28例，早期臨床效果滿意，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 28例（18個節段），男22例、女6例，年齡35～55歲。22例慢性起病，病史1～10年。6例因外傷導致急性頸椎間盤脫出。術前均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，不完全截癱伴大小便功能障礙6例。

1.2 手術方法簡介 在全麻下取仰臥位，C臂X線機透視定位使頸椎目標間隙處于一條直線上，以病變為中心，經頸前入路顯露椎體前方。常規切除椎間盤組織，注意勿損傷上下終板。用中心定位器、角度測量器等輔助定位，用適宜人工頸椎間盤假體置入并在假體前方置引流管一根接負壓瓶并分層縫合〔1〕。

1.3 結果 術后隨訪6～48個月，患者癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。Odom評級22例（78.6%）優，6例（22.4%）良。置換節段前屈、后伸活動范圍（ROM）3.5～8.0°，左右側屈活動范圍 2.3～4.5°、2.6～4.2°。復查時X線攝片顯示假體位置良好，未發生假體偏移或下沉。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 人工頸椎間盤置換是一項新手術，患者患病時間長達10年以上達17例，對該手術效果和成功率持懷疑態度，擔心手術失敗加重病情甚至危及生命。患者患病時間在5年以內但癥狀嚴重者達6例，期望通過保守治療緩解癥狀或治愈。因此，均存在不同程度的緊張、恐懼心理。通過我們耐心與患者交談，向患者及家屬介紹麻醉方式，手術的必要性、方法、優點及術后康復程序、注意事項；介紹成功病例，創造舒適的環境，取得家人的配合，增強患者戰勝疾病的信心〔2〕。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 一般護理與術前評估 入院后囑患者臥床休息，指導合理飲食，防止外傷發生，疼痛明顯者遵醫囑給予鎮痛藥物治療。對患者一般情況進行評估，同時評估患者家族史、吸煙史以及與骨質疏松相關的個人特征，包括白發、皮膚白化、小骨架，了解有無置換術的禁忌證，包括骨質疏松、強直性脊柱炎、頸椎不穩、病變節段頸椎活動性的缺失、發育性椎管狹窄等。

2.1.2.2 呼吸功能鍛煉 吸煙患者囑其戒煙，慢性咽喉炎患者在術前進行咽喉炎的治療，防止感冒。術前3天開始指導患者進行深呼吸咳嗽訓練，有利于術后呼吸功能恢復。縮唇呼吸:指導患者在嘴唇半閉時呼氣，類似于吹口哨的口型。該方法包括小量吸氣，長時間縮唇呼氣。呼吸按節律進行，吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，盡量將氣體呼出。同時呼吸次數較平時減慢。每次訓練10～20 min，每天3～4次。咳嗽訓練:鼓勵患者積極咳嗽、咳痰，咳嗽時按住胸部，囑其深吸氣，用力使肺深部痰液咳出，每天3次〔3〕。

2.1.2.3 手術體位練習 由于頸椎手術時患者不能隨意活動，長時間保持不動會感到不適，甚至難以忍受，所以術前需進行體位練習，幫助患者提高耐受能力。方法:患者取仰臥位，頸肩下墊一軟枕，使頸部輕度過伸，雙手放于身體兩側。術前3天開始練習，每天3次，每次30～60 min，循序漸進，直至堅持2 h以上。指導患者合理飲食；進行床上排便練習；為患者拭戴大小合適的頸托；教會患者配合護士軸線翻身的方法。

2.1.2.4 氣管、食管推移訓練 人工頸椎間盤置換術中要求患者頸部輕度過伸仰臥，同時為了暴露椎體，需較長時間將氣管向左側（切口在頸前右側）牽拉。為了適應手術中的牽拉，術前指導患者進行氣管推移訓練，向患者講明氣管推移訓練的重要性和迫切性，指導患者用自己2～4指的指端將氣管及食管持續地由右向左推移，每次推移必須過中線，每次10～20 min，循序漸進地逐漸增加至每次30～60 min，訓練3～5天，以減輕術中牽拉氣管所造成的不適及損傷，為手術創造條件。訓練時注意勿損及皮膚。

2.1.2.5 手術體位練習 由于頸椎手術時患者不能隨意活動，長時間保持不動會感到不適，術前進行體位練習，幫助患者提高耐受能力。方法:患者取仰臥位，頸肩下墊一軟枕，使頸部輕度過伸，雙手放于身體兩側。術前3天開始練習，每天3次，每次30～60 min，循序漸進，直至堅持2 h以上。指導患者合理飲食；進行床上排便練習；為患者試戴大小合適的頸托；教會患者配合護士軸線翻身的方法〔4〕。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者術畢即戴頸托，搬動患者時，必須有專人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，另外3人站于患者右側，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，并保持呼吸道通暢。常規使用心電監護，每30 min記錄1次。術后第1天開始鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作，給予霧化吸入，每天2次，防止喉頭水腫及肺部并發癥的發生。觀察引流液的量、顏色、性質，每30～60 min擠壓引流管1次，確保引流通暢。正常50～200 mL/d，色淡紅，若引流量＞200 mL/d，色鮮紅，應及時處理。本組2例術后當天引流為350 mL，量多，血壓偏低為 80／50 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），頸部腫脹及四肢運動感覺情況減退，滲血較多,給予及時更換敷料，通暢引流，預防血腫壓迫神經根，及時予以輸血后病情穩定，未發生并發癥。術后24～48 h引流量≤30 mL即可拔管，本組患者均于24～48 h拔出引流管。術后3～5天X線攝片，28例患者人工頸椎間盤假體位置良好。

2.2.2 體位護理 平臥6 h后開始翻身，每2 h協助患者翻身1次，操作時必須有專人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，進行軸型滾動式翻身，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上。先將患者雙膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一側，背部墊枕。更換體位時，可從左45°、平臥、右45°，逐漸過渡到60°。囑患者不可強行自主翻身，以避免頸椎用力不當或扭曲致人工頸椎間盤滑脫。臥床患者骨突處予以保護，骶尾部墊水波紋墊，預防壓瘡的發生。本組患者均無異常。

2.2.3 早期并發癥的觀察及預防

2.2.3.1 脊髓神經根受損 人工頸椎間盤置換稍有不慎即有可能損傷脊髓或神經根，術后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發生神經系統癥狀。術后72 h內定期監測雙下肢的感覺、運動功能及括約肌功能，并與術前比較。讓患者活動腳趾及進行觸摸，檢查患者雙下肢感覺和運動功能是否存在；有無恢復活動的足趾感覺運動功能出現減退或消失跡象，以及局部切口觸壓痛明顯等。發現異常報告醫生處理。本組均無脊髓神經根受損的發生。

2.2.3.2 人工頸椎間盤滑脫 人工頸椎間盤滑脫是人工頸椎間盤置換手術失敗的主要原因之一，及早向患者說明預防滑脫的重要性，使之從思想上提高認識并告知患者具體注意事項，以加強防范意識。給予正確的體位護理，可按術前佩戴方法在醫務人員的指導下在床上佩戴頸托并協助坐起，5～7天下床扶行活動。頸托對術后的頸椎可起到制動作用，短期內可增加頸椎的穩定性，縮短臥床時間。本組18例患者于術后5天佩戴頸托扶行下地活動，4例于術后7天佩戴頸托扶行下地活動，6例術前不完全截癱患者于術后1月即在輪椅上活動。單個人工頸椎間盤置換的患者頸托佩戴時間為10～15天，多節段人工頸椎間盤置換者則為15～28天.本組無1例人工頸椎間盤滑脫。

2.2.3.3 椎間隙感染 人工頸椎間盤置換患者一旦發生椎間隙感染，不僅手術失敗，同時也對患者生理、心理、經濟上造成極大的損傷，故應遵醫囑合理使用抗生素，并注意觀察全身癥狀和生命體征變化，保持傷口敷料的干燥，動態觀察切口局部狀況（包括紅、腫、熱、痛等）。嚴格無菌操作，預防感染發生。本組均未發生椎間隙感染。

2.2.3.4 頸前血腫及喉上、喉返神經損傷。嚴密觀察傷口滲血情況，有無呼吸困難，了解患者的發音和吞咽情況，鼓勵患者發音，判斷有無聲音嘶啞或音調降低、誤咽嗆咳〔3〕，及早發現異常并通知醫生處理。本組1例出現喉上神經牽拉癥狀，表現為一過性聲調降低，應用營養神經藥物,彌可保靜脈滴注,3天后自行逐漸恢復。

2.2.3.5 腦脊液漏 注意觀察患者有無低顱壓癥狀，如頭暈、頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐等。觀察傷口敷料滲液的顏色，負壓引流液顏色的變化，當早期引流的液體帶有血性，而以后卻變為透明清亮的液體時，考慮有腦脊液漏發生的可能，立即取頭低腳高位，同時報告醫生處理。本組未發生腦脊液漏。

2.2.4 康復指導

2.2.4.1 早期活動 人工頸椎間盤置換術最明顯的優勢在于治療頸椎病的同時保存了頸椎的活動性，保證近期療效良好，有效解決了傳統頸椎前路融合固定術后頸部活動受限、遠期相鄰節段退變加速的并發癥等問題。術后早期指導患者床上適當活動肢體，做深呼吸，減少臥床并發癥，為下床活動創造條件。指導患者進行直腿抬高及足背伸訓練,，每天 3 次，每次 10～20 min，改善下肢力量〔5〕。

2.2.4.2 加強障礙肢體功能鍛煉 頸椎病脊髓受壓損傷后，可造成上肢或下肢運動功能損害，因此，應加強恢復性訓練。拇指對指、握拳后用力伸指練習。每天3次，每次10～20 min。肩、肘、腕關節練習。各關節屈伸、旋轉運動，每天3次，每次10～20 min。項背肌及頸部運動范圍練習。每天4次，每次5～10 min。活動范圍及強度應循序漸進。步行練習。術后5～7天可戴頸托下床活動，必須有人在患者旁協助，活動量以不疲勞為度。術后住院2～10天,平均 5天。術后隨訪6～48個月，患者癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。

2.3 出院指導 指導患者勿做頸部過度屈伸及左右過度扭曲的動作，保持正確的姿勢，伏案時間每1 h左右活動頸部1次；繼續加強功能鍛煉，進一步進行較精細的活動練習，如寫字、使用鍵盤、織毛線等；睡眠時枕頭高低適宜，位置恰當，頸部防止受涼；半年內不提重物、禁止劇烈活動或從事重體力勞動，行多節段人工頸椎間盤置換的患者術后3～6個月注意乘車安全，防止頸椎驟然過屈過伸；定時門診復查，術后第1、3、6個月門診復查，出現不適隨時就醫。加強營養，增強機體免疫力，防止局部及全身感染，預防感冒〔6〕。

3 小結

人工頸椎間盤置換術是目前治療脊髓型頸椎病和頸椎外傷等可靠有效的方法之一,手術前后正確全面的護理至關重要，護理人員尊重、理解患者，工作中要做到服務熱情，解釋耐心，力求得到患者及其家屬的配合，以達到最佳的治療效果。同時,我們在出院前教會家屬一些康復訓練的方法以及并發癥的預防，指導家屬繼續完成康復訓練計劃，出院后要與其保持聯系，隨時督促患者繼續堅持功能訓練以及進一步康復治療。

〔1〕楊述華，邱貴星.關節置換外科學［M］.北京:清華大學出版社，2005.900

〔2〕馬靜，馮彩虹.經后路上頸椎內固定植骨融合術的手術配合［J］.天津護理,2010,18（3）:136

〔3〕田勛燕.術前呼吸訓練改善肺減容術后患者呼吸功能效果觀察［J］.護理學雜志，2005，20（14）:30

〔4〕馬清華,趙金彩,安永慧.人工頸椎間盤置換術的圍手術期護理［J］.護士進修雜志， 2009,24（3）:243

〔5〕范 萍,徐寶山.移動式椎間盤鏡技術治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的護理［J］.天津護理,2009,17（5）:269

〔6〕王玉芬.頸前路鈦網椎間植入+鈦板內固定術圍手術期護理［J］.天津護理,2008,16（3）:132