一例植入性鞘內藥物輸注系統治療頑固性癌痛患者的護理

張俊榮 王 艷

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

臨床上采用WHO三階梯鎮痛方案可使70%～90%的癌痛患者充分鎮痛。但仍有一部分頑固性癌痛常規治療效果不佳，嚴重影響患者生存質量。應用植入性鞘內藥物輸注系統（IDDS）進行阿片類藥物的鞘內給藥鎮痛是三階梯鎮痛方案無效之后的一種治療手段［1］。不但可以獲得滿意鎮痛效果，而且還可避免因大量口服止痛藥物造成的不良反應，從而提高患者生存質量。我科于2011年7月采用IDDS系統治療1例結腸癌術后頑固性疼痛患者取得較好效果。現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，48歲，2010年2月行直腸癌根治術，術后給予6周期化療。患者術后1年因排便不暢，復查提示直腸癌術后復發，腸梗阻。行橫結腸造瘺術，術后出現肛門會陰部脹痛并逐漸加重，影響睡眠，視覺模擬評分（VAS）7分。口服羥考酮140 mg q8h，加巴噴丁500 mg tid，米氮平7.5 mg qn，替扎尼定2 mg tid，疼痛有所緩解，但出現了惡心、嘔吐等胃腸道副反應。出現疼痛后1個月至3個月期間多次入院行C型臂引導下神經射頻熱凝術，神經損毀術，疼痛未見明顯緩解。擬行鞘內藥物輸注系統植入術，分別于術前第21天、第17天、第14天行蛛網膜下腔單次以3 mg/mL劑量注入嗎啡進行測試，測試結果：術后半小時疼痛逐漸減輕，疼痛完全緩解約持續6 h。VAS評分由7分降至0分,無呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓等不良反應,夜間睡眠質量提高。測試成功后于2011年7月行C型臂引導局麻下行鞘內輸注系統植入術，手術順利。術后設定鞘內嗎啡3.5 mg/24 h，繼續口服羥考酮20 mg q8h，加巴噴丁500 mg tid，米氮平 7.5 mg qn，替扎尼定2 mg tid。手術傷口無出血滲出，無特殊不適。肛門會陰處疼痛明顯減輕，VAS評分降至1分，睡眠質量提高。術后1個月，鞘內嗎啡用量調整至5 mg/24 h，停用口服止痛藥物，VAS評分3分。術后6個月，鞘內嗎啡用量調整至10 mg/24 h，VAS評分低于3分。

2 患者的選擇

協助醫師詳細而真實的了解患者疼痛情況，治療對象的選擇標準為：按照WHO三階梯止痛方案規范化藥物治療疼痛超過1個月無效或效果不佳；視覺模擬評分（VAS）大于5分，口服嗎啡大于等于200 mg/d；預期生存期＞3個月；腦脊液（GSF）循環良好；并且患者追求生活質量高，對費用不敏感。本例患者應用大劑量阿片類藥物，鎮痛效果不滿意，并伴有胃腸道不良反應，符合入選標準，向患者及家屬介紹該項治療后，患者及家屬主動要求應用。

3 篩選試驗

在IDDS系統植入之前，先行蛛網膜下腔穿刺及嗎啡注入試驗進行篩選[2],護士對患者進行包括疼痛緩解程度、藥物副作用及藥物劑量的觀察與記錄，只有疼痛緩解不小于50%，且無呼吸抑制等嚴重副作用者，才能植入鞘內藥物輸注系統[3]。方法：篩選試驗前一天,口服鎮痛藥物減量,試驗當天,停用口服鎮痛藥物,行蛛網膜下腔穿刺并根據術前嗎啡消耗量按照口服與鞘內等效劑量比為300：1注入嗎啡。密切觀察有無過度鎮靜、呼吸抑制、皮膚瘙癢、低血壓、四肢麻木等副作用,詢問患者并行VAS評分。以上試驗宜分次進行2～3次。

4 護理

4.1 術前心理護理 影響腫瘤患者生存質量的因素很多，心理因素對患者有顯著影響［4］。頑固性癌痛患者病情較重，病程較長，心理負擔大,對治療存在過度顧慮或對結果期望過高,且此項技術在國內開展時間較晚，患者認知度較差。該患者伴隨抑郁狀態，情感障礙與癌痛聯系密切。向患者及家屬介紹鞘內輸注系統的作用和原理，成功病例以及手術醫師的相關資料，幫助患者及家屬充分了解此項治療的優點及相關風險，對患者進行一對一談話和心理疏導，增加患者對醫護人員的信任，消除其對IDDS系統植入治療的恐懼，增強手術信心，積極配合治療。

4.2 術后護理

4.2.1 一般情況觀察 由于輸注泵系統植入部位與蛛網膜下腔相通，嗎啡直接作用于中樞神經系統，術后可能影響呼吸及循環系統功能，出現呼吸暫停、血壓低等不良反應。密切觀察并詳實記錄生命體征變化，注意觀察呼吸頻率、節律及血氧飽和度，脈搏保持在 60次/分以上，收縮壓不低于 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。該患者術后生命體征平穩，血壓125/90 mmHg，脈搏70次/分，血氧飽和度95%～100%。未出現明顯不良反應。

4.2.2 局部觀察 術后密切觀察輸注泵埋置處有無腫脹及波動感，有無出血、滲液及開裂。如出現皮溫升高、局部皮膚顏色改變、手術區域腫脹，觸及波動感，考慮有積血或積液情況，甚至存在排斥反應及感染；觀察手術切口處有無滲出液，避免腦脊液外漏。本例患者為腫瘤晚期，營養狀況欠佳，手術局部脂肪較少，肌肉力量差，加之左側腹壁保留橫結腸造瘺，較大幅度活動可能導致縫合線斷裂或撕脫，造成泵體翻轉，術后早期囑患者避免大量活動，盡量平臥位。該患者術后2天出現手術局部腫脹，但無出血及傷口開裂，未觸及明顯波動感，考慮手術局部皮下少量積液。未予特殊處理，5天后癥狀逐漸消失。

4.2.3 頭痛觀察 由于腦脊液漏出，導致顱內壓下降和顱內血管擴張而引起血管性頭痛，術后囑患者去枕平臥6 h，并及時給予蛛網膜下腔阿片類藥物輸注，患者未出現頭暈、頭痛等情況。

4.2.4 加強基礎護理 置管后由于神經系統并發癥可能會出現會陰區及下肢遠端感覺和運動障礙，可出現尿潴留，置入尿管后密切觀察尿液顏色、性狀、尿量，每日更換尿袋，行外陰擦洗兩次，鼓勵患者多飲水，術后第3天拔除尿管。協助患者翻身拍背，預防壓瘡發生。

4.2.5 咳嗽排痰 阿片類藥物蛛網膜下腔給藥會影響神經系統功能，可出現咳嗽排痰功能下降，術后協助患者咳嗽排痰。咳嗽時按住傷口，防止牽拉縫線引起疼痛，同時給予霧化吸入，稀釋痰液利于咳出。

4.2.6 疼痛護理 術后椎管內嗎啡初始劑量以患者對篩選試驗劑量的反應為基礎，本例治療初始劑量為3.5 mg，給藥20 min后疼痛緩解，每24 h行疼痛評估，調節嗎啡劑量，術后3天內為切口水腫期，手術部位疼痛，影響對癌痛的評估，3天后VAS評分開始逐漸下降，適當減少給藥劑量。該患者于術后2周疼痛穩定，鞘內給藥量維持在4.5 mg/24 h，VAS評分在3分以下。

4.2.7 健康指導 出院前對患者進行健康教育，講解相關知識，尤其是疼痛的評估方法，鎮痛效果及不良反應。囑患者保護手術區域，避免磕碰及反復摩擦，避免過度腰腹部扭動，可行散步等有氧活動。指導患者合理飲食，避免進食油膩，多吃蔬菜及粗纖維食品，保持大便通暢。根據醫囑安排好患者復診，及時觀察不良反應及調整用藥劑量。告知患者藥庫耗竭時會自動報警，及時來院添加藥物。出院后由專門護士進行電話隨訪并詳實記錄。

〔1〕龔溪，龔志毅，葉鐵虎，等.植入性鞘內藥物（嗎啡）輸注系統治療頑固性疼痛的臨床觀察[J].中國臨床藥理學與治療學，2005，10（8）：885-889

〔2〕劉海鵬，楊輝，楊天德，等.藥物輸注系統植入治療8例頑固性疼痛[J].重慶醫學，2007，36（17）：1755-1756

〔3〕陶蔚，龔志毅，王任直.鞘內藥物輸注系統植入術治療頑固性疼痛[J].基礎醫學與臨床，2006，26（11）：1183-1185

〔4〕賈樹茜.125I放射性粒子種植治療前列腺癌患者的護理[J].天津護理，2011，19（5）：264-265