ICU 機械通氣患者螺旋鼻腸管置入方法的改進

司 維

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

機械通氣是ICU搶救各種急危重癥患者的有效手段，而這些患者往往在機械通氣時不可經口進食，需要留置腸內營養管行腸內營養治療。機械通氣患者經普通鼻胃管進行腸內營養容易發生胃食管返流,易導致吸入性肺炎的發生［1］。所以經鼻腸管途徑進行腸內營養治療非常重要。目前臨床較常用的是床旁置入螺旋鼻腸管，其方法要求在置管到理想深度后將鼻腸管近端懸空約40 cm，在胃動力正常的情況下管道會在8～12 h內通過幽門進入十二指腸。而進行機械通氣的患者由于胸腔及腹腔壓力較未行機械通氣時增加［2，3］，螺旋鼻腸管近端懸空后往往不能按時順利游過幽門，甚至會向外移出。而延誤了早期腸內營養治療的時間。我科將改進后螺旋鼻腸管置入方法用于機械通氣患者，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2009年5月至2011年5月在我科行機械通氣并給予腸內營養治療的患者36例。其中男19例，女17例，年齡45～80歲，平均（63.6±9.7）歲。 其中肺栓塞 7例，慢性阻塞性肺氣腫5例，成人急性呼吸窘迫綜合征8例，重癥肺感染16例,急性生理慢性健康評分（APACHE И）均在15分以上，所有病例均無食管或胃腸部手術病史，均符合經鼻腸管進行腸內營養的適應證。

1.2 置入方法改進

1.2.1 材料 選用其材料為聚氨酯、可在X線下顯影的CH40螺旋型鼻腸管，長度為145 cm，尖端有4個側孔。有一長約23 cm，直徑大約3 cm的螺旋型圓環，環繞2.5圈。在插管過程中，螺旋型頭端被鋼絲拉直，便于進入，而引導鋼絲撤除后，由于材料的記憶性能使管道遠端呈螺旋狀，有利于通過幽門。

1.2.2 置管步驟 插入引導鋼絲：將引導鋼絲完全插入導管，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管各連接固定，并用注射器向鼻腸管內注入生理鹽水20 mL潤滑管道利于導絲拔除與插入。測定插入長度：測定需要插入到胃中管道的長度，測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離。做第一個標記，再在第一個標記外25 cm和50 cm再各作第二及第三標記，管道頭部用生理鹽水濕潤，以激活表面滑涂層，以利于插管。插入管道：選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時，將患者的頭部輕輕向劍突方向彎曲，要求患者在可能的情況下多做吞咽動作。同時將管道輕輕推進，不要強行插入，防止打折，插管至第一標記處。初步確認位置：聽氣過水聲檢查是否在胃中，此時聽到的氣過水聲聲區應在劍突周圍，管道位置確定后，向管道注入20 mL左右生理鹽水潤滑管道，將引導鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續插管至第二標記處。再次確認位置：再聽氣過水聲，聲區位應在劍突下5 cm左右胃大彎處。繼續插管至第三標記處。取出引導鋼絲：第三次聽氣過水聲，此時聲區位應在劍突右下方胃幽門處。最后，將引導鋼絲完全取出。將第三標記處固定在患者鼻翼部。

1.2.3 導管位置判斷 留置鼻腸管8 h后，可通過兩種方法來判斷導管末端是否游過幽門進入十二指腸。一種方法根據回抽液的pH值來判斷：pH值＜5管道在胃內，pH值＞7提示在十二指腸。另一種方法經鼻腸管快速注入空氣20～30 mL，聽如無氣過水聲則鼻腸管可能進入十二指腸［4］。我們均采用第一種方法初步判斷導管位置，經初步判斷后，可以用X線腹平片檢查為依據，確定管道末端游過幽門進入十二指腸即可給予腸內營養［5］。

2 結果

36例患者中，4例患者的螺旋型鼻腸管在12～48 h內游過幽門進入十二指腸，其余均在8～12 h經X線腹平片檢查游過幽門，8～12 h內成功率高達88.8%，并且無胃腸穿孔或誤入氣管等嚴重并發癥。

3 討論

機械通氣經腸內營養治療良好的患者可降低并發癥發生，縮短ICU住院天數及減少患者住院費用。而在機械通氣期間行腸內營養防止胃食管返流，減少吸入性肺炎的危險，除給予患者在腸內營養期間床頭抬高30～40°和保持合適的人工氣道囊壓外，其腸內營養的途徑，管道末端的位置也是非常重要的［1］。常用的螺旋鼻腸管置入法，在胃動力正常的情況下管道會在8～12 h內通過幽門進入十二指腸，而進行機械通氣的患者由于胸腔及腹腔壓力較未行機械通氣時增加［2，3］，且進行機械通氣時需要適時吸痰，同時嗆咳、憋氣也會增加胸腹腔的壓力。而螺旋鼻腸管近端懸空后往往不能按時順利游過幽門進入十二指腸，甚至會向外移出。這樣很難早期提供腸內營養治療。而螺旋鼻腸管置入改進方法中，將鼻腸管近端固定在鼻翼部，而消除機械通氣造成的胸腹壓增加而使鼻腸管難以游過幽門進入十二指腸，甚至鼻腸管近端向外移出等不利因素，減少了ICU機械通氣患者行腸內營養治療等待時間，但由于本研究所收集的樣本較少在一定情況下存在局限性。在置管過程首先需要注意的是置入螺旋鼻腸管前可以用生理鹽水潤滑管道，其次在確定鼻腸管在胃內后，要先撤出引導鋼絲約25 cm使鼻腸管尖端由直線型變成螺旋型圓環后再繼續插管至第二標志處，否則很可能會使鼻腸管返折到食管造成置管失敗。在置管后需注意多鼓勵患者右側臥位，并遵醫囑定時給予促進胃腸動力的藥物使管路更快的游過幽門，并且三次聽氣過水聲是不可缺少的，因為這可以確定鼻腸管末端位置，檢查鼻腸管末端是否有打折或是否返折到食管。綜上所述，螺旋鼻腸管置入新方法“近端固定法”操作方法，簡單易行，8～12 h內置管成功率高，操作時間短，對設備要求低，對患者刺激小，減輕患者的痛苦和經濟負擔。

〔1〕羅紅梅.ICU危重患者腸內營養的護理[J].臨床醫學工程，2010,11（7）：115-116

〔2〕李敏,秦英智.心肺相互作用的研究進展[J].生物醫學與臨床，2007，11（6）：496-499

〔3〕黃照略，郝江，江巖，等.機械通氣和腹部創傷對腹內壓的影響[J].臨床醫學，2011，31（2）：70-71

〔4〕王瑩，馬潔，惠彩虹，等.胃內注氣法在鼻腸置管中的應用[J].天津護理，2010，18（4）：219-220

〔5〕趙玉琴，文安娟，彭麗芳.老年患者床邊螺旋推進法盲插鼻腸管[J].護理學雜志，2010，25（17）：4-6