一例胸腔積液引流術(shù)后并發(fā)復(fù)張性肺水腫患者的護理

郝麗麗

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

復(fù)張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema，RPE）是指繼發(fā)于各種原因所致的萎陷性肺迅速復(fù)張時或復(fù)張后所發(fā)生的急性肺水腫，多見于氣胸或胸腔積液患者大量排氣、排液后，是一種少見的非心源性急性間質(zhì)性的肺水腫。復(fù)張性肺水腫雖然少見，但是其病死率可達20%［1］。我科于2011年11月收治1例胸腔積液患者在引流術(shù)后5 h發(fā)生復(fù)張性肺水腫經(jīng)積極救治和護理后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男性，44歲，主因間斷雙側(cè)胸痛3個月，伴憋喘2月，診斷為雙側(cè)胸腔積液伴心包積液入院。入院前1周患者于外院引流出胸腔積液3000 mL，憋喘癥狀稍好轉(zhuǎn)疼痛減輕。入院后查血白細胞：6.16×109/L，粒細胞百分比：62.7%，總蛋白 56.4 g/L，轉(zhuǎn)氨酶增高，超聲心電圖UCG示少量心包積液，胸CT示雙側(cè)胸腔積液，雙下肺斑片影。入院后先行左側(cè)胸腔積液引流術(shù)，術(shù)后5 h共引流胸腔積液900 mL時患者突發(fā)咳嗽咳痰加重，咳大量黃色泡沫樣液體，心率 138次/分，呼吸 24次/分，血氧飽和度93%，血壓131/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即夾閉引流管給予氫化考的松100 mg，呋塞米20 mg靜脈入莫非氏壺，15 min后患者咳嗽未見明顯緩解，再次給予呋塞米20 mg，地塞米松5 mg靜脈入莫非氏壺，可待因片劑60 mg含服，急查胸片示雙肺肺門高密度磨破影，考慮為胸腔積液引流術(shù)后復(fù)張后肺水腫，10min后給予可待因片劑60 mg含服，嗎啡3 mg靜脈入莫非氏壺后30 min患者咳大量泡沫樣物癥狀減輕，共咳出黃色液體伴泡沫量計320mL。術(shù)后24 h患者共引流胸腔積液1300mL，咳黃色泡沫樣液體（黃色透明樣胸水）450mL，胸水化驗結(jié)果示漏出液，復(fù)查胸片示左下肺片狀高密度影較前變淡。1周后為減輕右側(cè)胸腔積液壓迫，患者行右側(cè)胸腔積液引流術(shù)，術(shù)后間斷開放雙側(cè)胸腔引流管，每日定量引流積液。患者同時行雙側(cè)引流期間病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)上述癥狀，各項指標(biāo)均達正常。

2 護理體會

2.1 預(yù)防復(fù)張后肺水腫的發(fā)生

2.1.1 術(shù)前評估 文獻報道胸腔積液引流1 h內(nèi)排液量應(yīng)不超過1000 mL［2］，該患者在術(shù)后 5 h引流出900 mL胸腔積液時開始出現(xiàn)咳嗽癥狀，咳嗽逐漸加劇至半小時開始咳出大量泡沫樣液體。與患者溝通了解到其在外院引流術(shù)后16 h引流積液量1000 mL時曾出現(xiàn)過上述同樣癥狀。因此RPE在護理過程中重在預(yù)防，作為臨床護士要加強對RPE的認識和學(xué)習(xí)，了解其病理特點，在行引流術(shù)前應(yīng)重視評估詳細詢問患者既往病史以預(yù)防RPE的發(fā)生。

2.1.2 個性化引流 根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的引流方案：該患者引流期間單側(cè)引流量不超過500 mL/24 h且引流速度應(yīng)緩慢，當(dāng)液體引流量達到200mL，將引流管關(guān)閉每隔60～90 min開放1次，每次約10min，注意觀察引流出的液體是否逐漸減少，直至完全開放。根據(jù)肺復(fù)張情況兩周后引流量增加至單側(cè)不超過800 mL/24 h，采取每引流出200 mL即閉管2 h的方法控制引流速度。在肺減壓過程中認真觀察及逐步引流，引流期間患者未再出現(xiàn)上述癥狀。

2.1.3 加強病情觀察 引流期間加強巡視，密切監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度及血壓變化，注意引流液體的量以及引流速度。本例患者在引流期間出現(xiàn)突然咳嗽、咳嗽加劇、咳泡沫樣痰、心率加快提示為復(fù)張性肺水腫的早期征象應(yīng)立即停止減壓進行治療。

2.2 保持呼吸道通暢 發(fā)生RPE后立即保持呼吸道通暢，迅速讓患者取患側(cè)臥位以防大量分泌物被吸入或注入健肺。給予高濃度面罩吸氧6～8 L/min并于氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%乙醇濕化液，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫消失，增加氣體交換面積，注意乙醇濕化液應(yīng)＜2/3，以免高流量吸氧致使?jié)窕旱沽魅牒粑溃?］。備好物品必要時行氣管插管氣管切開以清除呼吸道內(nèi)大量水腫液，建立呼吸末正壓通氣。該患者高濃度吸氧后呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度升至100%。

2.3 用藥護理 在開放靜脈基礎(chǔ)上及時準(zhǔn)確給藥，遵醫(yī)囑給予速尿、氫化考的松、可待因、嗎啡解痙鎮(zhèn)靜止咳治療，短時間內(nèi)多次應(yīng)用快速利尿劑，在利尿過程中必須觀察血壓變化及保證水電解質(zhì)平衡，液體滴注速度不可過快，控制在20滴/分。注意藥物配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。

2.4 一般護理

2.4.1 口腔護理 該患者能自主咳出泡沫樣液體，協(xié)助其及時清除口腔內(nèi)分泌物并以生理鹽水漱口以保持口腔內(nèi)清潔舒適。

2.4.2 飲食和休息 出現(xiàn)RPE后立即夾閉胸腔引流管以阻止胸內(nèi)負壓進一步增加，協(xié)助患者取舒適半臥位休息。對肺水腫液分析結(jié)果支持其為漏出液的存在，本例患者心包積液、低蛋白血癥不除外是產(chǎn)生胸腔漏出液的原因，鼓勵患者進高蛋白飲食。

2.4.3 嚴格記錄出入量 給予患者利尿、激素、解痙劑治療，促使液體自肺循環(huán)轉(zhuǎn)移至體循環(huán)，嚴格限制液體入量并準(zhǔn)確記錄出入量。本例患者在閉管、限制液體入量、吸氧、利尿、止咳鎮(zhèn)靜治療后1 h癥狀緩解。

2.5 心理護理 復(fù)張性肺水腫具有突發(fā)性，在積極治療的同時給予科學(xué)的心理護理、良好的情感支持有著重要意義。咳出大量泡沫樣分泌物致使患者過度緊張，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護士要鼓勵患者表達出自己的想法和感受，向其解釋出現(xiàn)肺水腫的原因，同時責(zé)任護士積極守在患者身旁代替家屬給患者擦汗、整理頭發(fā)和衣服等非語言性的安慰技巧更能給患者安全感，從而緩解緊張焦慮，使其積極配合治療護理。

〔1〕王秀云.嚴重復(fù)張性肺水腫4例急救中的護理配合與預(yù)防[J].臨床肺科雜志，2010，15（10）：1524-1525

〔2〕楊燕飛，周明浩，金敏.復(fù)張性肺水腫的診斷及思考[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（9）:3262-3263

〔3〕陶穎.胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)張性肺水腫的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(15):1920-1921