一例大腦中動脈梭形動脈瘤顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)患者的觀察與護(hù)理

王秀東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈局部的異常膨出，常發(fā)生破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，有較高的致死率和致殘率。治療動脈瘤最為理想的方法是手術(shù)直接夾閉動脈瘤頸或采用栓塞材料栓塞瘤體，同時保持載瘤動脈的通暢［1］。我科于2011年7月收治1例大腦中動脈梭形動脈瘤患者，予以移植橈動脈顱內(nèi)外血管搭橋并動脈瘤閉塞術(shù)，手術(shù)效果好，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者男性，65歲，入院20天前出現(xiàn)頭痛，為搏動性以左側(cè)顳部為重，發(fā)病以來無意識障礙，無肢體活動障礙，二便自知。外院CTA示左大腦中動脈交叉部動脈瘤初步診斷為左大腦中動脈交叉部動脈瘤。 入院時血壓 130／75mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 患者有高血壓史2年余，自服藥控制。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。于我院行腦血管造影術(shù)示左大腦中動脈梭形動脈瘤。全麻下行移植橈動脈行左頜內(nèi)動脈-大腦中動脈吻合并動脈瘤近端閉塞術(shù)，術(shù)后行DSA示吻合血管通暢，復(fù)查頭顱MR平掃、CTA示顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后改變，遂予積極內(nèi)科治療以促進(jìn)康復(fù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 向患者及家屬介紹顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)知識，使其對治療充滿信心，主動配合各項(xiàng)治療。針對其提出的相關(guān)問題予以及時解決，加強(qiáng)心理交流，減輕患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。

2.2 監(jiān)測血壓 患者入院后對其血壓變化進(jìn)行監(jiān)測，每日早晚兩次測量血壓，將收縮壓控制在150mmHg以內(nèi)。該患者術(shù)前血壓平穩(wěn)，控制在正常水平。

2.3 健康指導(dǎo) 鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜、水果，清淡飲食，避免刺激性食物，保持大小便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 患者術(shù)后入ICU病房，麻醉未清醒時給予平臥位，頭偏向患側(cè)。并注意保持呼吸道通暢，清醒后給予床頭抬高15°～30°臥位，以利于腦靜脈回流，防止腦水腫。盡量減少頭部活動，防止移植血管扭曲。

3.2 一般護(hù)理 設(shè)專人監(jiān)護(hù)，給予吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志、瞳孔變化。定時測量體溫。患者術(shù)后第1天體溫波動在37.3～37.7℃，考慮為術(shù)后吸收熱，遵囑繼續(xù)嚴(yán)密觀察，未予特殊處理，術(shù)后第2天患者體溫降至正常水平。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。每2 h翻身、叩背1次，及時吸痰，防止肺部感染。每日做口腔護(hù)理2次。

3.3 嚴(yán)密觀察病情變化，保持血壓平穩(wěn) 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是血壓，保持血壓正常或輕度升高，有利于腦再循環(huán)或腦功能的恢復(fù)。該患者術(shù)后血壓，為167／94 mmHg，遵囑予口服厄貝沙坦及靜脈予硝酸甘油合并地爾硫卓降壓治療，此后患者血壓控制在正常水平。

3.4 管路護(hù)理 注意觀察傷口敷料情況及引流液的顏色、量、波動情況，并做好記錄。患者術(shù)后保留硬膜外引流管，管路狀況良好，于術(shù)后第1天予以拔除。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.5.1 嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血 由于術(shù)中、術(shù)后抗凝藥的常規(guī)應(yīng)用，極易引起顱內(nèi)出血，所以術(shù)后患者回ICU時，接診護(hù)士要詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中出血情況、抗凝藥的應(yīng)用等。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測。患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、脈搏加快、呼吸由快變慢，肢體活動障礙、瞳孔不等大、血壓持續(xù)升高時應(yīng)及時通知醫(yī)生，盡早行頭CT檢查。該患者術(shù)后未出現(xiàn)出血征象。

3.5.2 腦缺血的觀察與護(hù)理 顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的主要并發(fā)癥是搭橋血管閉塞，并由此造成搭橋血管分布區(qū)的腦缺血以及因血管長時間阻斷造成的神經(jīng)功能缺損。 術(shù)后注意觀察患者有無頸動脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如意識障礙、一側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺障礙，失語或偏盲等。有腦缺血癥狀者采用“3 H治療”，即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、顱內(nèi)壓及生命體征變化。術(shù)后1～2周內(nèi)每天行床旁TCD檢查，測定搭橋靜脈血流速度，無異常發(fā)現(xiàn)，2周后行CTA或MRA檢查，觀察搭橋靜脈通暢情況及其形態(tài)，或常規(guī)血管造影。用手直接觸摸顳部也是最簡單可靠的觀察搭橋靜脈通暢的方法［2］。

3.5.3 抗凝治療及護(hù)理 為防止吻合口血栓形成，術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療，口服阿司匹林100 mg，每日1次。抗凝藥的應(yīng)用可引起顱內(nèi)或其他部位出血，抗凝治療期間各項(xiàng)護(hù)理操作動作要輕柔，密切觀察皮膚、黏膜、傷口、顱內(nèi)等出血傾向。檢測凝血四項(xiàng)并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，抗凝藥、激素的應(yīng)用需要特別注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。術(shù)后常規(guī)使用奧美拉唑以保護(hù)胃黏膜，注意觀察胃液的顏色性質(zhì)。

3.6 肢體護(hù)理 觀察移植橈動脈側(cè)肢體有無水腫、滲血、滲液以及皮膚溫度、色澤、末梢循環(huán)情況。術(shù)后2周予術(shù)部拆線，傷口愈合良好。

3.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可增加腦水腫［3］。為保證足夠營養(yǎng)和熱量，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，防止加重腦水腫，給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，做好飲食指導(dǎo)。

4 小結(jié)

閉塞載瘤動脈前必須進(jìn)行載瘤動脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)評價，以保證載瘤動脈遠(yuǎn)端腦組織的血液供應(yīng)，防止腦缺血發(fā)生。術(shù)后生命體征的監(jiān)測，意識瞳孔的觀察，并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，功能恢復(fù)等對患者的預(yù)后都有極大影響，對護(hù)理工作也就提出更高的要求，護(hù)理人員應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，以保證患者術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。

〔1〕劉鳳茹，錢海燕.移植大隱靜脈行大腦中動脈巨大梭形動脈瘤搭橋孤立術(shù)的手術(shù)配合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（10）：1193-1194

〔2〕張麗.血管搭橋顱內(nèi)巨大動脈瘤孤立術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（3）：750-751

〔3〕曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.371