重癥監(jiān)護室患者院內感染的原因分析及護理

甘燕玲

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

近年來，院內感染的患病率明顯升高，尤其是重癥監(jiān)護病房，感染問題更加嚴重，明顯高于普通病房［1］。因此控制和預防院內感染十分重要?，F(xiàn)就重癥監(jiān)護室患者術后感染的原因和護理進展綜述如下。

1 院內感染定義

院內感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染［2］。醫(yī)院是病原微生物與易感人群集中的場所，病原微生物容易通過各種環(huán)境的媒介侵入機體而引起感染。

2 院內感染的危險因素

2.1 基礎疾病 醫(yī)院感染的發(fā)生與疾病的類型特點有關，腦出血和重型顱腦外傷的感染率遠高于神經外科醫(yī)院感染的平均水平。這些患者多病情重、機體免疫力低下，伴有意識水平下降，導致咳嗽、吞咽等功能障礙，成為誘發(fā)醫(yī)院感染的因素。這些患者住院時間一般較長，根據(jù)報道，住院時間與院內感染幾率呈正相關性［3］。因此在護理中對于腦出血和重型顱腦外傷的患者應給予重點關注。

2.2 侵入性操作 完整的皮膚黏膜是機體抵抗病原體的第一道防線，而侵入性操作打破了這些天然防御屏障，操作時消毒不嚴格或操作不規(guī)范，可將體外病原菌帶入體內，還可使體內尤其是腸道耐藥優(yōu)勢菌通過這些操作的介導，移位定植在呼吸道及泌尿道，在機體免疫功能下降的情況下引起感染。院內感染的發(fā)生部位以下呼吸道最為常見，約占院內感染的31%，是院內感染死亡的首要因素［4］，其次為胃腸道、泌尿道。

2.3 入院方式 急診入院感染率高于非急診入院［5］，原因可能是急診入院患者多病情危重，機體處于高應激、低免疫狀態(tài)，入院后各種侵入性檢查、治療多，加之外傷患者清潔衛(wèi)生較差。根據(jù)文獻［6，7］，感染性疾病是直接以 ICU收入院的常見原因，因此，研究院內感染時不能忽略入院方式為感染性疾病的患者。

2.4 ICU環(huán)境 ICU的建立對提高重?；颊叩膿尵瘸晒β势鸬搅酥陵P重要的作用，但隨之而來的是醫(yī)院感染問題。據(jù)報道5%～35%的院內感染發(fā)生于ICU［8］，ICU內有感染性疾病的患者發(fā)展為院內感染的幾率要大于非ICU患者，這主要與ICU內病原菌聚集，且大多為耐藥菌株、收治的對象是危重患者和經常采用特殊診療操作有關。感染的途徑除靜脈高營養(yǎng)或中心靜脈導管外，其它如霧化吸入、呼吸機、毛刷、噴霧器、血壓計、體溫計、空氣、空調機、毛巾、肥皂、氧氣濕化瓶、工作人員的衣服和手等都是重要的傳播途徑。臨床上使用的消毒液，其濃度的有效性對消毒效果具有直接關系。如果在使用時忽視消毒劑的有效濃度，就會降低消毒效果。

2.5 抗生素不合理使用 抗生素具有較強的廣譜殺菌功能，但在殺滅致病菌的同時，影響了人體正常菌群的平衡，易產生新的耐藥菌株，增加了醫(yī)院感染的危險性。劉冰等［9］對476例神經外科患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)抗生素使用率達到90.3%，聯(lián)合用藥達52.6%，使用的抗生素以三代頭孢為主，這些抗生素較強的殺菌功能，但也容易產生新的耐藥菌株。Quadery等［10］在357例神經外科手術中發(fā)現(xiàn)，不用抗生素組切口感染率為2.3%，局部應用組為7.4%，全身應用組為11.8%。因而指出，手術后應用抗生素不一定對切口提供有效保護作用，相反增加切口感染率。

3 院內感染的預防措施

3.1 加強醫(yī)護人員院內感染知識的培訓 醫(yī)院要成立專門的感染控制管理機構，需專人管理，制定完善的規(guī)章制度，讓院內感染控制工作有章可循，各級分工負責，各司其職，齊抓共管，可降低院內感染的發(fā)病率。感染管理小組要把對醫(yī)護人員院內感染知識的培訓工作當作一項重要任務來抓，制訂出詳細的培訓計劃，舉辦院內感染有關知識的培訓班，提高全體醫(yī)護人員的無菌觀念和消毒隔離技術水平。通過培訓，使每個人都能認識到預防醫(yī)院感染的重要性，嚴格落實各項制度，加強環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

3.2 嚴格遵守消毒隔離制度和執(zhí)行無菌技術操作原則 大量流行病學調查證實，手是傳播醫(yī)院感染的重要途徑［11］。據(jù)調查顯示，由于醫(yī)務人員洗手不徹底，導致細菌傳播而造成感染者占醫(yī)院感染發(fā)生率的30%［12］。因此在執(zhí)行各種治療護理操作前后均應認真、徹底、有效地洗手，這也是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，護士應做到對所有的注射實行一人一針一管一墊一巾一帶一消毒；對各種消毒容器定期滅菌更換，標明日期、有效期、失效期；對服藥杯、血壓計、壓舌板、體溫表等，都必須實行一人一份，并用后立即消毒處理。加強各種置管的護理，操作時應嚴格無菌。各種引流瓶要24 h更換1次，患者引流液、分泌物及排泄物經消毒處理后倒掉。使用中濕化瓶及水每天更換，濕化瓶用無菌水，用畢進行嚴格終末消毒。

3.3 預防重癥監(jiān)護病房環(huán)境污染 保證病房內清潔、安靜、陽光充足，每天開窗通風，保持溫度、濕度適宜，每日空氣消毒2次，地面、物品表面用含氯消毒液擦拭。堅持每日二拖二掃制度，拖把實行嚴格分區(qū)使用，用后分開消毒、清洗、懸掛、晾干；堅持一床一套濕拭掃床，床頭柜每日2次消毒液擦拭，并做到一桌一布一消毒、晾干、備用，做好終末消毒［13］。必要時每季度病房徹底清掃及空氣消毒，每月做1次空氣培養(yǎng)?？刂凭鋽?shù)≤200 cfu/cm3。紫外線燈管每月擦拭2次，并按規(guī)定做好其強度的監(jiān)測工作。重癥監(jiān)護室內盡量少放置物品，便于清潔。每日對病歷車、治療車等護理用車及各種操作臺面、電話、門把手、病歷夾、電腦鼠標和鍵盤等物品，用含有效氯消毒液擦拭，每月做物體表面監(jiān)測 1 次［13］。

3.4 加強預防院內感染的健康教育及管理工作 控制探視人員，切斷外源性細菌污染的途徑而降低感染率［14］。加強防護知識的宣教，增強患者自身防護的意識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，注意飲食營養(yǎng)均衡，經常活動是最好的預防疾病措施。通過健康教育向患者和家屬講明配合治療護理、遵守探視陪護制度的重要性，以及管理不力、環(huán)境污染給患者造成感染的危害，從而使醫(yī)患雙方在對危重患者的護理中，從觀念、方法到監(jiān)督作用一致。

3.5 合理使用抗生素 正確掌握抗生素使用指征，在使用過程中注意觀察有無菌群失調征象。經常觀察患者的引流物、排泄物的量、色、性質及氣味。及時準確留取標本送檢細菌涂片、培養(yǎng)及藥敏。有利于醫(yī)生根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素，并及時停藥，防止二重感染及耐藥菌產生。在工作中要求護理人員掌握多方面的藥理知識，明確配藥時間，注意用藥事項，自覺按規(guī)定時間給藥，積極觀察藥物的療效，注意觀察配伍禁忌，及時向醫(yī)生提供停用或更換抗生素的依據(jù)，以最大限度提高抗生素的使用效果，減少耐藥菌株的產生。

〔1〕Lima ME，Andrade D，Haas VJ.Avaliacao prospectiva da ocorrencia de infecao em pacientes criticos de Unidade de Terapia Intensiva[J].Rev Bras Ter Intensiva，2007，19（3）:342

〔2〕薛曉紅.醫(yī)院獲得性感染患者抗菌藥應用調查 [J].中國藥師，2009，12（8）:1126

〔3〕Beyersmann J，Gastmeier P，Grundmann H，et al.Transmissionassociated nosocomial infections:prolongation of intensive care unit stay and risk factor for analysis using multistate models[J].Am J Infect Control， 2008，36（2）:98

〔4〕Orsi GB，Scorzolini L，F(xiàn)ranchi C，et al.Denditti M.Hospitalacquired infection surveillance in a neurosurgical intensive care unit[J].J Hosp Infect，2006， 64（1）:23

〔5〕陳小軍.神經外科重癥監(jiān)護患者院內感染的相關因素及護理對策[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2009，22（2）:233-234

〔6〕Mesiano ERAB， Merchán-Hamann.Bloodstream infections among patients using central venous catheters in intensive care units[J].Rev Latino-am Enfermagem ，2007，15（3）:453

〔7〕Vincent JL，Sakr Y，Sprung CL，et al.Sepsis in European intensive care units:Results of the SOAP study[J].Crit Care Med，2006，34（2）:344

〔8〕Malacarne P，Langer M，Nascimben E，et al.Building a continuous multicenter infection surveillance system in the ICU[J].Crit Care Med，2008，36（3）:1105

〔9〕劉冰，張永琴.神經外科院內感染調查分析及護理對策[J].解放軍護理雜志，2003，20（4）:35

〔10〕Quadery L.Factors affecting the incidence of wound infection in neurosurgery[J].Acta Neuroochir，1997，39:133

〔11〕許秋蘭.標準預防技術在外科護士職業(yè)防護中的應用[J].中國實用護理雜志，2008，24（4）:36

〔12〕鄭一，徐明，王謙，等.神經外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構成分析[J].北京醫(yī)學，2008，30（5）:267

〔13〕董英華.淺談院內感染的常見原因及其預防與控制[J].吉林醫(yī)學，2010，31（31）:5675

〔14〕王冉.OREM護理模式在腦出血預防院內感染中的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3（6）:111