基層醫(yī)院護(hù)理管理存在問(wèn)題及幫扶對(duì)策

王 娟

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

根據(jù)2009年衛(wèi)生部等發(fā)出的 《關(guān)于東西部地區(qū)醫(yī)院省際對(duì)口支援工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，確定天津市支援甘肅省，于2010年6月啟動(dòng)為期3年的對(duì)口支援工作。天津市將選派當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員，采取臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援等方式，幫助甘肅省的受援醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)能力。為了提升基層醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平，筆者于2011年8月由醫(yī)院選派到靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院進(jìn)行為期5個(gè)月的護(hù)理管理幫扶指導(dǎo)工作。期間了解到基層醫(yī)院的護(hù)理管理現(xiàn)狀，根據(jù)在基層醫(yī)院開(kāi)展護(hù)理工作的實(shí)踐，提出初步的建議和改進(jìn)措施，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 護(hù)理人員情況

該院為一所縣級(jí)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，編制床位300張；設(shè)有臨床、醫(yī)技、職能科室30個(gè)，護(hù)理單元11個(gè)。醫(yī)院現(xiàn)有職工245名，全院護(hù)理人員總數(shù)102人，其中在編護(hù)士52人，臨聘護(hù)士46人，護(hù)工4人。學(xué)歷結(jié)構(gòu)以中專為主，大專只占10%，20%無(wú)學(xué)歷。職稱結(jié)構(gòu)：有1名副主任護(hù)師和15名主管護(hù)師。床護(hù)比為1∶0.30。

2 存在問(wèn)題

2.1 護(hù)理人員學(xué)歷層次低，護(hù)理觀念滯后 護(hù)理人員中無(wú)學(xué)歷人數(shù)占總數(shù)的20%，專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力相對(duì)低，影響護(hù)理隊(duì)伍整體水平。護(hù)理人員觀念滯后，護(hù)理工作方法仍停留于打針、輸液等技術(shù)操作。服務(wù)意識(shí)淡漠，護(hù)理理念不能與時(shí)俱進(jìn)，更不能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，與患者及家屬不能進(jìn)行有效的溝通。

2.2 護(hù)理管理缺陷

2.2.1 科學(xué)規(guī)范化管理素質(zhì)欠缺 護(hù)士長(zhǎng)的整體素質(zhì)和工作風(fēng)格對(duì)整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍起潛移默化的影響。但目前基層醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)從事臨床護(hù)理工作較多，加上其科學(xué)化管理知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)還比較欠缺；基層醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)不完善，又要花大量精力進(jìn)行瑣碎的行政后勤事務(wù)，抓護(hù)理質(zhì)量的時(shí)間、精力和能力顯然不足，導(dǎo)致護(hù)士長(zhǎng)在工作中重心偏移，使整體護(hù)理工作狀態(tài)欠積極，從而影響了護(hù)理質(zhì)量。

2.2.2 護(hù)理管理制度不健全 現(xiàn)用的護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滯后，大多數(shù)是幾年前制訂的，故護(hù)理核心制度不健全，護(hù)理流程欠具體、物品及藥品管理欠規(guī)范，特別是急救物品管理，存在安全隱患。質(zhì)量檢查多流于形式，各項(xiàng)制度執(zhí)行不到位，致使護(hù)理問(wèn)題連續(xù)出現(xiàn)，護(hù)患關(guān)系欠和諧。

2.2.3 護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行力不足，管理理念滯后 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新的醫(yī)學(xué)模式下優(yōu)質(zhì)護(hù)理理解不透徹，管理力度不夠，護(hù)理制度落實(shí)不到位。如：查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度及消毒隔離制度等核心制度落實(shí)不到位。

2.3 護(hù)理培訓(xùn)不完善，護(hù)理業(yè)務(wù)能力有限 護(hù)士忙于常規(guī)治療、護(hù)理操作，護(hù)理部忽視對(duì)各級(jí)護(hù)士的崗位培訓(xùn)，對(duì)于新知識(shí)、新技術(shù)不掌握，難以更新觀念，致使業(yè)務(wù)能力有限，遇有突發(fā)事件時(shí)技術(shù)操作不過(guò)硬，應(yīng)變能力及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力有限。

2.4 安全防范及法律意識(shí)淡薄 護(hù)士只注重患者的治療相關(guān)問(wèn)題，日常工作中忽視安全及法律問(wèn)題，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)因素。如：樓道放置氧氣筒無(wú)固定；護(hù)理記錄不規(guī)范等安全隱患問(wèn)題。

3 原因分析

3.1 客觀因素 首先，地區(qū)文化差異及經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，制約了基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和護(hù)理理念的更新。另外，醫(yī)院面對(duì)的群體更多是新農(nóng)合患者，在開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作中，特別是優(yōu)質(zhì)護(hù)理存在一定的實(shí)際難度，不能得到患者的理解和認(rèn)同。

3.2 主觀因素

3.2.1 現(xiàn)行醫(yī)療體制及人事制度等制約著基層護(hù)理人事的管理長(zhǎng)期在基層醫(yī)院工作的護(hù)理人員大多安于現(xiàn)狀，缺乏進(jìn)取意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

3.2.2 護(hù)理人員從業(yè)的心態(tài)和態(tài)度發(fā)生改變 被動(dòng)與被迫選擇護(hù)理工作的人員占大多數(shù)，臨聘護(hù)士較多普遍持觀望狀態(tài)，看護(hù)理工作的社會(huì)地位、福利待遇、工作條件能否在近期內(nèi)得到改善，看社會(huì)上是否有條件更好且適合自己做的工作［1］。高年資護(hù)士因工作環(huán)境差、待遇低，工作倦怠，影響整體工作狀態(tài)。

3.2.3 護(hù)理管理人員與領(lǐng)導(dǎo)溝通不夠 護(hù)理管理者與領(lǐng)導(dǎo)溝通不及時(shí)，致使領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理工作的現(xiàn)狀及需求了解不透，對(duì)護(hù)理工作的投入和支持力度有限，護(hù)理人員福利待遇、工作條件的改善受到影響。

3.2.4 業(yè)務(wù)素質(zhì)提高緩慢 基層醫(yī)院護(hù)理工作業(yè)務(wù)范圍局限，新業(yè)務(wù)開(kāi)展慢，護(hù)理管理者外出進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，學(xué)術(shù)交流只是紙上談兵，不利于護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的整體提高。護(hù)理管理者對(duì)衛(wèi)生部的相關(guān)條例了解欠缺，缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，管理理念陳舊，多數(shù)仍處于經(jīng)驗(yàn)型管理的狀態(tài)。

4 改進(jìn)措施

4.1 更新管理理念

4.1.1 創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式 牢固樹(shù)立以患者為中心的服務(wù)理念，把患者的安全作為管理的核心，把患者最關(guān)心和迫切需要解決的問(wèn)題作為目標(biāo)的重點(diǎn)，逐步開(kāi)展住院患者、出院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)患者反饋的信息，查找原因進(jìn)行整改，以增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，逐漸提高了患者滿意度。

4.1.2 完善后勤支持系統(tǒng) 合理配置護(hù)理人員，減少護(hù)士非護(hù)理性工作，讓護(hù)士更多與患者溝通，與院領(lǐng)導(dǎo)溝通，幫助協(xié)調(diào)一名職工負(fù)責(zé)全院科室的收取化驗(yàn)和出院病歷的工作，減輕了護(hù)士的工作量。真正做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者。

4.1.3 提高護(hù)士待遇，穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍 鼓勵(lì)工作優(yōu)秀的臨聘護(hù)士參與病房管理，給予合理的薪酬待遇，真正做到同工同酬；全院護(hù)士配置齊全了工作服、護(hù)士毛衣，著裝整齊，從而激發(fā)護(hù)士的服務(wù)熱情，調(diào)動(dòng)了大家的工作積極性。

4.2 強(qiáng)化管理意識(shí)，提高管理水平

4.2.1 強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)，提高護(hù)理管理水平 在護(hù)理管理中應(yīng)遵循“以人為本”的原則，護(hù)士長(zhǎng)作為醫(yī)院一個(gè)護(hù)理單元的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，除要加強(qiáng)自身整體素質(zhì)外，在管理中要體現(xiàn)出人文關(guān)懷，逐漸把注意力從護(hù)士完成工作的結(jié)果轉(zhuǎn)到完成工作的過(guò)程，即在管理過(guò)程中［2］，運(yùn)用“人本”原理，重視人的因素，承認(rèn)人的價(jià)值和主體地位。首先幫助護(hù)士長(zhǎng)充分考慮護(hù)理人員的需求，實(shí)行彈性排班制；其次，建立激勵(lì)機(jī)制，權(quán)責(zé)分明，獎(jiǎng)罰結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性；營(yíng)造一個(gè)和諧、團(tuán)結(jié)的工作氛圍，緩解工作壓力，培養(yǎng)護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，引導(dǎo)護(hù)士要相互提醒、相互監(jiān)督，防范護(hù)理差錯(cuò)，生活上對(duì)護(hù)士的合理要求給予滿足。

4.2.2 加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)管理知識(shí)的學(xué)習(xí) 聯(lián)系市級(jí)醫(yī)院，分批次讓護(hù)士長(zhǎng)采用進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)、短期培訓(xùn)等方式，將他人的管理經(jīng)驗(yàn)“引進(jìn)來(lái)”，不斷更新管理觀念和方式，使護(hù)理管理步入規(guī)范化。

4.2.3 提升護(hù)士長(zhǎng)的執(zhí)行力 引導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)明確人與制度、流程的關(guān)系，要求目標(biāo)具有合理性，定計(jì)劃或下達(dá)任務(wù)要實(shí)事求是，制度、流程要簡(jiǎn)單可行，有可操作性，護(hù)士通過(guò)努力可以達(dá)到，使規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處，質(zhì)量管理有章可循，形成良性循環(huán)。

4.3 健全護(hù)理制度，完善護(hù)理流程

4.3.1 建立健全護(hù)理質(zhì)量管理制度 進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步建立健全護(hù)理核心制度，完善各崗位職責(zé)，改善護(hù)理工作流程，并做到有效的規(guī)范執(zhí)行。

4.3.2 完善護(hù)理部相關(guān)文件 規(guī)范護(hù)理質(zhì)控檢查 按照護(hù)理質(zhì)控要求補(bǔ)充、完善相關(guān)文件，由護(hù)理部建立可行的護(hù)理質(zhì)量控制管理體系，并重新對(duì)質(zhì)控小組人員進(jìn)行具體的分工。以基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和健康教育作為檢查重點(diǎn)，變被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主動(dòng)為患者提供護(hù)理服務(wù)，全面體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。并依據(jù)考核結(jié)果，獎(jiǎng)懲分明。

4.3.3 加強(qiáng)護(hù)士在職培訓(xùn)，提升護(hù)理隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì) 根據(jù)發(fā)展需要和培養(yǎng)目標(biāo)制定切實(shí)可行的護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。首先從護(hù)理人員的儀表儀容、語(yǔ)言行為規(guī)范抓起，組織臨床護(hù)士進(jìn)行服務(wù)禮儀、護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員以文明的語(yǔ)言、規(guī)范的行為舉止為患者服務(wù)；同時(shí)，規(guī)范新護(hù)士崗前培訓(xùn)、護(hù)士分層次培訓(xùn)、護(hù)士長(zhǎng)查房等，并引導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)在科室內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)因?qū)W歷、職稱不足在護(hù)理能力上的缺陷，努力縮小基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院護(hù)理上的差距。推薦護(hù)理骨干到我院進(jìn)行參觀、進(jìn)修的深造。

4.4 注重環(huán)節(jié)管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督，抓好關(guān)鍵點(diǎn)，以點(diǎn)帶面開(kāi)展護(hù)理工作。即那些可能影響全局或最容易出問(wèn)題的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督和管理。如：規(guī)范了搶救車(chē)的管理，全院各病房統(tǒng)一將搶救車(chē)放置于治療室；規(guī)范了急救物品、藥品的數(shù)量和擺放，統(tǒng)一了急救盒內(nèi)的物品，制定了搶救車(chē)平面圖，制作藥品一覽卡。醒目的標(biāo)識(shí)管理，減少藥品、物品的浪費(fèi)，保證了質(zhì)量，便于急救的應(yīng)用［3］。建立健全貴重器械管理檔案，由內(nèi)勤護(hù)士專人負(fù)責(zé)保管，保證了消毒滅菌質(zhì)量和操作性能，減少了損壞，提高了貴重器械的管理水平［4］，起到了護(hù)理安全管理的作用。對(duì)治療室、換藥室的布局和物品統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理。加強(qiáng)患者身份的識(shí)別，統(tǒng)一了腕帶的使用。標(biāo)識(shí)腕帶為規(guī)范化醫(yī)療管理提供了輔助工具，為手術(shù)患者治療提供了可靠信息［5］。規(guī)范落實(shí)交接班制度床旁交接班即是對(duì)新、危重、特殊檢查與治療患者病情的總結(jié)，也是對(duì)治療和護(hù)理動(dòng)作的概括和評(píng)價(jià)。通過(guò)實(shí)施床旁交接班制度，加強(qiáng)了危重患者的管理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4.5 加強(qiáng)護(hù)理安全管理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

4.5.1 規(guī)范護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)，保護(hù)護(hù)士合法權(quán)益 護(hù)理記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，反映了患者病情的演變，對(duì)確保患者的安全具有重要的法律效應(yīng)。幫助修訂并完善護(hù)理文件記錄單，并培訓(xùn)正確的交班書(shū)寫(xiě)報(bào)告。規(guī)范后使護(hù)理記錄能及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)描寫(xiě)病情，減少了因護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

4.5.2 加強(qiáng)護(hù)理不良事件的管理 建立一個(gè)有效、暢通、無(wú)障礙的護(hù)理差錯(cuò)及不良事件報(bào)告系統(tǒng)，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必然趨勢(shì)。通過(guò)采用非懲罰式不良事件的管理方式，提高了護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)程度，并對(duì)不良事件內(nèi)容組織分析討論，制定改進(jìn)措施，防微杜漸，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

4.5.3 增設(shè)各種警示標(biāo)識(shí)，細(xì)化管理工作 住院環(huán)境、儀器使用及危險(xiǎn)品管理等易導(dǎo)致病人生活、治療及搶救安全隱患的因素。在各護(hù)理單元安裝了氧氣筒的固定裝置；病房和治療室制訂并使用防風(fēng)險(xiǎn)安全警示標(biāo)識(shí)。確保了醫(yī)療安全，防患于未然。

5 小結(jié)

盡管基層醫(yī)院的護(hù)理管理質(zhì)量水平受主、客觀因素的影響，但筆者在基層醫(yī)院實(shí)施幫扶過(guò)程中，通過(guò)以上的改進(jìn)措施，使醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量有了一定的改善。雖然還存在許多困難，需要不斷地去完善解決，但只要堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念，護(hù)理管理者和護(hù)理人員齊心協(xié)力，上下聯(lián)動(dòng)，采取積極有效的綜合措施，從而會(huì)穩(wěn)步提升基層醫(yī)院的護(hù)理管理整體水平。

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