脊髓脊膜結核的MRI表現

戴 輝，彭 嵐，張體江，趙太春

（遵義醫學院附屬醫院影像科，貴州 遵義 563003）

脊髓脊膜結核少見，需與其它引起脊髓壓迫癥的疾病相鑒別。隨著MRI的應用，脊髓脊膜結核臨床診斷率大大提高。現搜集我院經臨床或病理證實的脊髓脊膜結核16例，分析其MRI表現，旨在提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2007年1月—2012年4月間經臨床或病理診斷為脊髓脊膜結核的16例住院病例。年齡4～66歲，平均31.8歲，男9例，女7例。病程最短者5 d，最長者3年。臨床表現以頭痛、發熱為首發癥狀者1例，以胸痛為首發癥狀者1例，以左髖關節疼痛為首發癥狀者1例，以雙下肢無力為首發癥狀者12例，尚有1例患者以發熱、腰骶部疼痛為首發癥狀，因停經6月，B超發現胎兒畸形9 d擬終止妊娠入院。值得注意的是所有病例首發癥狀或病程中均出現雙下肢乏力。16例患者中4例合并結核性腦膜炎，另2例既往有結核性腦膜炎病史。3例合并脊椎結核。16例患者均合并肺結核，其中4例為粟粒性肺結核。實驗室檢查：腦脊液蛋白含量增加，葡萄糖和氯化物含量降低或正常，白細胞計數升高。1例患者終止妊娠術后寒戰、高熱、昏迷，呼吸衰竭死亡。2例患者手術切除脊髓占位性病灶，病理標本為結核性肉芽腫。13例患者經抗結核診斷性用藥后療效顯著，癥狀及脊髓受累體征明顯好轉。

1.2 檢查方法

采用德國西門子公司3.0T超導型磁共振掃描儀，脊柱線圈，常規行自旋回波（SE）矢狀、冠狀位 T1、T2加權像掃描，MRI增強檢查采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）靜脈注射，劑量為0.1 mmol/kg體質量。掃描參數 T1WI：TR/TE=450/9.3 ms；T2WI：TR/TE=2 500/96 ms；層厚 4.0 mm，間隔 0.4 mm，矩陣384×80。

2 結果

2.1 脊髓結核的MRI表現

6例患者表現為單純性髓內結核瘤，2例在頸髓，3例在胸髓，1例在脊髓圓錐部。MRI平掃表現為脊髓局限性增粗，呈長T1、長T2信號，內見短T2信號結節，伴或不伴中央斑片狀長T2信號；Gd-DTPA增強掃描病變呈結節狀、環形強化（圖1a～1d）。6例患者中，3例患者合并胸部急性粟粒性肺結核，1例合并腦內結核瘤。另3例表現為脊髓粟粒性結核，MRI平掃表現為脊髓多發片狀長T1、長T2信號，Gd-DTPA增強掃描病變內粟粒狀強化結節，3例均合并粟粒性腦結核。

2.2 脊膜結核MRI表現

3例患者表現為脊膜結核，1例合并結核性脊髓炎，1例合并硬膜外膿腫，另1例合并結核性硬膜下膿腫。MRI平掃表現為頸胸段脊髓廣泛水腫呈長T1、長T2信號，蛛網膜下腔狹窄、閉塞，1例胸段椎管硬膜外見梭形等T1、長T2信號腫物，另1例胸段椎管內脊髓后方扁豆狀腫物，外周呈等T1、稍長T2信號，中央呈長T1、長T2信號，脊髓明顯受壓；Gd-DTPA增強掃描頸胸段脊膜線狀強化，硬膜下腫物邊緣不規則明顯強化，中央液化壞死區無強化（圖2a～2d）。2例患者合并結核性胸膜炎，2例合并脊椎結核。

2.3 脊髓脊膜結核MRI表現

4例患者表現為脊髓脊膜結核，同時有脊髓結核和脊膜結核的表現。MRI平掃脊髓內見多發片狀或廣泛長T1、長T2信號，蛛網膜下腔狹窄；增強掃描脊膜線狀、條帶狀強化，脊髓內結節狀、環狀強化（圖3a～3d）。2例合并結核性腦膜腦炎，1例合并脊椎結核。

3 討論

圖1 a～1d 單純性髓內結核瘤。圖1a，1b：脊髓圓錐水腫，內見橢圓形等T1長T2信號。圖1c，1d：增強掃描病灶呈環形強化，邊緣清楚。Figure 1a～1d. Simple intramedullary tuberculoma.Figure 1a,1b:The conus medullaris is enlargemend,with an oval lesion of isointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI.Figure 1c,1d:The lesion showed circular enhancement and well-defined margin after contrast administration.

圖2 a～2d 脊膜結核合并結核性硬膜下膿腫。圖2a，2b：頸胸段脊髓見多發長T1長T2信號，C7～T12水平硬膜下腔見扁豆狀不均勻異常信號，脊髓受壓。圖 2c，2d：增強掃描脊膜線狀強化，硬膜下腔病變不規則強化。Figure 2a～2d. Spinal meninges tuberculosis with subdural tuberculous abscess.Figure 2a,2b:Spinal cord of C7～T12vertebrae level shows multiple lesion,hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI.Bean-shaped heterogeneous intensity is seen in subdural space on T1WI and T2WI.The medulla is compressed.Figure 2c,2d:Spinal meninges shows linear enhancement and strong irregular enhancement is seen in subdural spaces after contrast administration.

圖3 a～3d 脊髓脊膜結核。圖3a，3b：胸髓彌漫性腫脹，脊髓后部見結節狀、環形異常信號。圖3c，3d：增強掃描增厚的脊膜呈線狀、結節狀強化。T1水平脊髓內可見斑點狀強化。Figure 3a～3d.Spinal cord tuberculosis accompanied with spinal meninges tuberculosis.Figure 3a,3b:The thoracic medulla is diffusely swollen,with nodular and ring-like abnormal signal in the posterior spinal cord.Figure 3c,3d:After contrast administration,thickened spinal meninges shows linear and nodular enhancement.Spotty enhancement is seen in the spinal cord at T1vertebral level.

脊髓脊膜結核，是結核桿菌侵犯脊髓、脊膜所致炎癥反應。表現為脊髓增粗水腫，蛛網膜下腔變形、消失，其內見大量纖維蛋白和炎性滲出物，軟脊膜及硬脊膜早期發生充血、水腫等炎性反應，慢性期可有纖維組織及血管增生，致脊膜增厚，蛛網膜與軟脊膜、硬脊膜粘連[1]。脊髓脊膜結核很少單獨發生，感染多由于肺結核的血行播散、結核性腦膜腦結核的腦脊液種植或鄰近脊椎結核的直接蔓延，因此臨床表現上病人常出現其他部位的結核癥狀，或以其它部位結核癥狀為首發表現，在抗結核治療過程中出現脊髓受累表現。

脊髓結核瘤包括單純性髓內結核瘤、粟粒性結核瘤。髓內結核瘤少見，僅見于肺結核的0.002%和中樞神經系統結核病的0.2%[2]。髓內結核比顱內要少得多，兩者比例為1∶42，接近脊髓與大腦重量比1∶47，提示神經組織的相對質量是病變部位的主要決定因素[3]。髓內結核瘤，平掃T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈低信號伴或不伴中央高信號。增強掃描呈結節狀、環形強化。粟粒性結核瘤，常與腦粟粒性結核同時發生，表現為彌漫性分布的粟粒狀強化結節。脊髓結核瘤很少單獨發生，多與脊膜結核同時存在，原因系脊髓細小且與脊膜連接緊密，感染常同時累及脊髓和脊膜。

脊膜結核包括結核性軟脊膜炎、蛛網膜炎和硬脊膜炎。脊膜結核的MRI表現是軟脊膜、神經根和硬脊膜強化，有時表現為脊髓表面強化結節，蛛網膜下腔狹窄、閉塞。本研究中1例脊膜炎合并椎管后部硬膜外膿腫，另1例合并結核性硬膜下膿腫，這兩種情況是少見的。Alg等[4]報告1例無椎間盤及椎體受累的，孤立的亞急性結核性脊髓硬膜外膿腫。硬膜外膿腫好發于胸椎背側的脂肪層，因硬膜外脂肪層是由脂肪組織和椎管內靜脈叢組成的疏松組織，易形成膿腫，上下蔓延。而硬膜下膿腫極少發生，是由于脊髓硬膜囊內沒有靜脈竇和硬膜外脂肪層起了濾過作用[5]。脊髓硬膜下膿腫主要是通過血行播散，其次是醫源性污染，以及鄰近的膿腫蔓延。脊髓硬膜下膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌，結核分枝桿菌罕見[6]。Alessi等[7]報告1例 HIV陽性患者同時伴發脊髓硬膜下結核瘤和髓內結核瘤。Dastur[8]回顧性分析74例結核病所致截癱，發現硬膜外肉芽腫占64%，蛛網膜硬脊膜炎占20%，髓內病變占8%，髓外硬膜下病變占1%。相比CT掃描和CT造影，MRI在病變定位上更敏感、更準確，且更能完整劃定病理過程[6]。區分硬膜下、硬膜外積膿，MRI比CT更具體，硬膜外積膿，發炎的硬腦膜在MR上表現為低信號邊，而硬膜下積膿并非如此[9]。脊髓硬膜下結核MRI表現與顱內結核類似，因干酪程度而定。非干酪性結核T1WI相對周圍神經組織呈低信號，T2WI呈高信號。干酪性肉芽腫實性中心T1WI呈低信號或等信號，T2WI等或低信號，灶周水腫是其典型表現；干酪性壞死中心T2WI高信號[10]。本研究中硬膜下結核中央發生干酪樣壞死，液化形成膿腔。

脊髓脊膜結核雖有一定特征的MRI表現，仍需與髓內其他類型的腫瘤性和非腫瘤性病變相鑒別。脊髓單純性結核瘤需與脊髓膿腫、結節病、髓內腫瘤鑒別。脊髓膿腫少見，邊界清楚，膿腫成熟時呈環形強化，未成熟時呈片狀或結節狀強化。結節病，多伴有腦的結節病，影像學表現缺乏特異性，類固醇治療有明顯效果。髓內腫瘤浸潤性生長，邊界不清，可發生壞死、液化及囊變，增強掃描不規則強化，范圍較大。脊髓結核瘤一般較小，環形或結節狀強化，邊界清楚，周圍水腫較輕。脊髓粟粒性結核瘤需與多發轉移瘤鑒別，后者多有原發腫瘤及顱內多發轉移瘤征象。結核性脊髓炎需與多發性硬化、脊髓炎性病變鑒別。脊膜結核，引起的脊膜增厚和強化，脊髓表面強化和強化結節，需與癌性脊膜炎及各種腫瘤所致脊髓轉移瘤相鑒別。結核性硬膜下膿腫需與其它感染、炎癥或腫瘤所致硬膜下積膿鑒別。脊髓脊膜結核平掃或增強掃描與上述病變有一定的相似之處，但因其常伴有其它臟器和組織的結核性病變，結合腦脊液生化檢查，多能作出正確診斷。也可行抗結核診斷性用藥后復查。當脊髓結核瘤影像學表現不典型，神經系統癥狀和體征迅速加重，且抗結核治療效果差的，提倡手術治療[2]。

總之，MRI平掃及其增強掃描可清晰顯示脊髓脊膜結核的病變部位、大小和范圍，是首選影像診斷手段，結合臨床及腦脊液檢查可以提高本病的臨床診斷準確率，也可為療效評估提供影像依據。

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