急性閉合性跟腱斷裂高頻超聲與低場MRI診斷價值的比較

王麗華

（青島市骨傷醫(yī)院影像中心，山東 青島 266021）

跟腱損傷臨床上較常見，分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷易引起重視而得到及時診斷和處理，而閉合性損傷則更多地依賴檢查儀器，而超聲與MRI是較常用的檢查方法。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對超聲及MRI診斷跟腱斷裂分別做了一些研究，但對二者診斷價值的比較則報(bào)道較少。本文旨在探討兩種檢查方法對跟腱斷裂的診斷價值比較，以期對臨床提供更多幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

88例中男64例，女24例，年齡18～61歲，平均為37.7歲，病程為0.5 h～3 d，均為外傷后就診。將52例經(jīng)手術(shù)或臨床綜合診斷確診為跟腱斷裂（左跟腱斷裂25例，右跟腱斷裂27例）的作為病例組，其余36例無跟腱斷裂的作為對照組。

1.2 儀器與方法

超聲儀器：Siemens SONOLINE Premier Kit彩色超聲診斷儀，10 MHz線陣電子掃描探頭，俯臥位常規(guī)對跟腱處進(jìn)行縱行及橫斷掃描。

MRI：采用美國GE公司SIGNA GOLD 0.2T永磁型磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈，常規(guī)行矢狀面T1WI（TR/TE=440 ms/ 17 ms）、T2WI（TR/TE=3 100 ms/112 ms）、STIR（TR/TE=3 300 ms/ 23 ms），橫斷面 T1WI（TR/TE=440 ms/17 ms）、T2WI（TR/TE=3 100 ms/112 ms），層厚4 mm，層間隔1 mm進(jìn)行掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，用2×2交叉分類資料表計(jì)算敏感性、特異性及準(zhǔn)確性等。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

本組52例跟腱斷裂中，有42例超聲診斷為部分或完全斷裂，其中38例跟腱連續(xù)性中斷，斷裂處為低或無回聲，殘端腱組織明顯增粗，結(jié)構(gòu)模糊，回聲不均，周圍軟組織腫脹，可見低或無回聲血腫區(qū)。擠壓小腿三頭肌可見到斷端裂隙增寬，近端腱組織向近側(cè)移動，而遠(yuǎn)端腱組織無明顯運(yùn)動，松開后近端腱組織又恢復(fù)原來位置。4例診斷為部分?jǐn)嗔眩憩F(xiàn)為跟腱增粗，撕裂處正常腱纖維結(jié)構(gòu)消失，層次模糊，其內(nèi)回聲不均勻，可見小片狀低回聲血腫。超聲檢查結(jié)果見表1。

表1 閉合性跟腱斷裂的超聲檢查結(jié)果

2.2 MRI檢查結(jié)果

本組52例跟腱斷裂中有50例診斷為完全斷裂或部分?jǐn)嗔眩渲?8例矢狀位掃描顯示跟腱完全中斷，邊緣不整，斷端攣縮分離、扭曲呈馬尾狀或杵狀，橫軸位掃描跟腱增粗，前后徑增大呈圓柱狀，其內(nèi)見不規(guī)則T2WI高信號，壓脂像呈高信號，近側(cè)肌肉及踝關(guān)節(jié)后方軟組織腫脹，見條片狀或大片狀長T1、長T2信號，壓脂像呈高信號。另有12例矢狀位顯示跟腱局限性增粗，其內(nèi)見條片狀T2WI高信號，橫軸位見跟腱內(nèi)部斑片狀等長T1、長T2信號，壓脂像呈高信號。MRI檢查結(jié)果見表2。

表2 閉合性跟腱斷裂的MRI檢查結(jié)果

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱，由肌腱肌肉結(jié)合部、肌腱部、肌腱跟骨結(jié)合部3部分組成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，跟腱斷裂最常見的部位為跟骨附著處以上2～6 cm，因此段最狹窄，血供又少，營養(yǎng)差而最易發(fā)生斷裂[1-3]。跟腱斷裂大部分見于急性外傷，少部分由于長期慢性勞損、炎癥等引起跟腱變性，在偶然外力下發(fā)生斷裂。

3.2 超聲表現(xiàn)

正常跟腱表現(xiàn)為縱行帶狀均勻較強(qiáng)回聲，層次清楚，邊緣光滑。橫斷掃描見上段圓形、中下段橢圓形較強(qiáng)回聲。跟腱完全斷裂時正常腱組織較強(qiáng)回聲中斷，代之以無回聲或低回聲區(qū)，也可為強(qiáng)回聲或不均質(zhì)回聲，殘端不規(guī)則，層次模糊，近側(cè)肌肉內(nèi)及周圍軟組織見低回聲水腫區(qū)（圖1，2）。捏小腿三頭肌可以清楚觀察到近側(cè)斷端回縮所致的間隙增寬，松開肌肉后斷腱又恢復(fù)原來狀態(tài)。部分?jǐn)嗔褧r跟腱可輕度或明顯增粗，其內(nèi)回聲減低，層次模糊，腱邊緣不光滑，結(jié)合病史可做出診斷（圖3，4）。本組超聲診斷38例完全斷裂與手術(shù)或臨床綜合診斷一致，準(zhǔn)確率為100%。另有10例漏診及10例誤診，均為部分?jǐn)嗔巡±?，究其原因，漏診主要為病人癥狀輕，檢查時圖像無明顯改變或者因?yàn)橛^察者對位于肌肉跟腱結(jié)合部腱纖維的輕微斷裂認(rèn)識不足所致。誤診原因多樣，慢性跟腱炎為主要誤診對象，炎性腱纖維回聲異常加之有外傷史而容易誤診為跟腱部分?jǐn)嗔眩硗怅惻f性跟腱損傷修復(fù)后的瘢痕組織回聲紊亂，再次外傷后伴周圍血腫而易誤診為跟腱再次斷裂，手術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以區(qū)分新鮮或陳舊跟腱損傷。

3.3 低場MRI表現(xiàn)

由于對軟組織具有較高的密度分辨率及多平面成像等諸多優(yōu)點(diǎn)，MRI已廣泛應(yīng)用于跟腱損傷的評價和診斷。高場強(qiáng)MRI價格昂貴，禁忌多，主要用于大中型醫(yī)院，而對于一些?？漆t(yī)院或基層醫(yī)院，低場強(qiáng)MRI仍被廣泛使用。大量觀察發(fā)現(xiàn)，只要線圈適合、軟件強(qiáng)大，低場強(qiáng)MRI仍可獲得與高場強(qiáng)MRI質(zhì)量較近的跟腱圖像，而且價格相對低廉，禁忌相對較少，是觀察跟腱斷裂較好的檢查方法。

跟腱完全斷裂主要于矢狀位觀察，表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷，斷端回縮，形態(tài)多樣，呈扭曲狀、杵狀、掃把狀（圖5），腱邊緣模糊，腱內(nèi)見片狀高信號，斷裂間隙內(nèi)見血腫或積液，在T2WI及脂肪抑制序列形成鮮明的信號對比，而T1WI序列表現(xiàn)為跟腱及周圍軟組織腫脹，呈彌漫性等或稍長T1信號，斷端有時界限不明顯。近端腓腸肌腫脹，其內(nèi)呈片狀或“魚鱗狀”長T2WI高信號（圖6）。橫軸位掃描可見正常扁圓形跟腱明顯增粗呈圓形或橢圓形，其內(nèi)見不規(guī)則等T1WI、長T2WI信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號。部分?jǐn)嗔褧r跟腱連續(xù)性尚完整，腱內(nèi)見片狀等T1WI、長T2WI信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號。

本組52例跟腱斷裂中，MRI診斷38例完全斷裂，正確率100%，14例部分?jǐn)嗔阎杏?例漏診及2例誤診。2例漏診患者均為外傷后部分?jǐn)嗔?，初查時跟腱信號無明顯異常，短期復(fù)查時觀察到跟腱內(nèi)異常點(diǎn)片狀高信號，行石膏固定5周后復(fù)查，跟腱稍粗，腱內(nèi)高信號消失。2例誤診中1例為陳舊性跟腱斷裂外傷后MRI檢查診斷為再次斷裂，手術(shù)證實(shí)為瘢痕組織。另1例為跟腱內(nèi)見細(xì)線狀稍高信號影，診斷為部分?jǐn)嗔眩啻坞S訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)該征象為正常現(xiàn)象，可能與部分腱纖維在磁場中產(chǎn)生的魔角效應(yīng)有關(guān)，觀察者需仔細(xì)辨別。

3.4 高頻超聲與低場MRI比較

本組52例急性閉合性跟腱斷裂中，無論是敏感性、特異性還是準(zhǔn)確性，超聲均低于MRI。對于跟腱完全斷裂，二種方法無明顯差異，對于部分?jǐn)嗔?，超聲較MRI受主客觀因素影響較大，漏誤診率相對較高。在觀察范圍及深度上MRI也具有更大優(yōu)勢，還能觀察到X線及超聲無法顯示的相鄰骨的骨挫傷、深部肌肉挫傷，綜合反應(yīng)受損程度及范圍，為臨床提供更多信息，制定治療方案，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)是不能實(shí)時動態(tài)觀察，而且價格相對較高。超聲檢查方便快捷、價格低廉，還能實(shí)時動態(tài)，尤其對于隨訪復(fù)查更為易行。缺點(diǎn)是受主、客觀因素影響較大，比如體厚、斷裂部位、周圍血腫等客觀因素及觀察者掃描方式及經(jīng)驗(yàn)等主觀因素，在部分?jǐn)嗔褧r漏誤診率相對較高。因此超聲作為簡便易行的檢查手段用于急性閉合性跟腱完全斷裂的篩查是可行的，對于跟腱部分?jǐn)嗔研枰Y(jié)合MRI進(jìn)一步確診，二者結(jié)合對于閉合性跟腱斷裂的早期診斷、早期治療及隨訪復(fù)查有很大幫助。

[1]Harry B,Skinner.Current diagnosis treatment in orthopedics[M]. Irvine:McGraw-Hill,1998:469.

[2]張茂.跟腱完全斷裂一例誤診[J].臨床誤診誤治，2007，20（2）：9.

[3]陳偉，陸明，王建，等.磁共振成像在閉合性跟腱損傷診斷中的價值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（4）：342-344.