胎盤植入的產前超聲診斷及臨床應用

陸桂月，任蕓蕓

（復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200011）

胎盤植入是由于蛻膜發育缺陷而導致胎盤絨毛植入到子宮肌層的一種胎盤異常附著。胎盤植入為嚴重的產科并發癥，其引起的產后出血常常危及產婦的生命安全，部分患者由于產后出血止血困難而需行圍產期全子宮切除術[1]。目前彩色多普勒超聲是臨床較常規檢查胎盤植入的方法，然而其缺乏典型的臨床及超聲聲像表現，因而產前診斷率普遍較低，多數在胎兒娩出后發現胎盤剝離困難才被診斷[2]。本研究旨在通過回顧性分析，探討與胎盤植入有關的臨床、超聲表現及與胎盤植入預后的關系，以期提高產前超聲診斷率，并為臨床處理胎盤植入提供預見性意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2007年10月—2011年10月在我院產前超聲檢查，終止妊娠及產后經病理（全子宮切除病例）或臨床（胎盤剝離困難，胎盤剝離后出血無法控制而子宮收縮好）證實為胎盤植入的病例94例。年齡20～44歲，終止妊娠孕周13+6～41周。前置胎盤44例，其中中央型27例。本研究中妊娠12周后門診孕檢或住院診療過程中有過陰道出血病史者作為產前出血研究組；產后出血指胎兒娩出后24 h內陰道出血達到或超過500 mL。合并產前出血24例，產后出血35例，行圍產期全子宮切除術12例。產前超聲診斷15例，檢出率16%。

1.2 儀器與方法

采用Voluson 730 EXPERT和Voluson 730 PRO彩色多普勒超聲診斷儀。經腹掃查探頭頻率為3.5 MHz。孕婦平臥位，產前超聲檢查胎盤位置、厚度、成熟度，注意胎盤內有無異常回聲、胎盤基底部與子宮肌層的界限，彩色多普勒觀察胎盤實質內、胎盤基底部以及子宮肌層血流情況。

1.3 統計學處理

應用SAS 6.12軟件進行統計學分析。不同組別超聲檢出率及預后情況比較采用χ2檢驗。P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎盤植入的主要產前超聲表現

胎盤增厚2例（目前胎盤增厚尚無統一標準，本文1例胎盤厚度58 mm，1例65 mm），胎盤內囊性結構5例（血竇形成）（圖1），胎盤與子宮肌層分界不清9例（圖2），彩色多普勒超聲示胎盤及周邊血流豐富3例（圖3）。其中3例同時有上述兩項或兩項以上的超聲表現征象。

2.2 胎盤位置與超聲檢出率

94例胎盤植入病例中，前壁胎盤33例，產前超前提示13例，檢出率39.4%；非前壁胎盤61例，產前超聲提示2例，檢出率3.3%。合并中央型前置胎盤27例，產前超聲提示12例，檢出率44.4%；未合并中央型前置胎盤67例，產前超聲提示3例，檢出率4.5%。前壁組及合并中央型前置胎盤組產前超聲檢出率明顯高于對照組，差異有統計學意義，見表1。

表1 胎盤位置與超聲檢出率

圖1 胎盤完全覆蓋宮頸內口，內見數個無回聲區，系血竇形成。 圖2 胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，子宮下段胎盤后方部分肌層菲薄，胎盤附著處基底部顯示不清。 圖3 彩色多普勒能量超聲示胎盤及周邊血流豐富，肌層弓狀動脈彩色血流中斷。Figure 1. Complete placenta previa with sinusoid. Figure 2. Complete placenta previa,the border of the placenta-myometrium was ill-defined thinning of the myometrium was present. Figure 3. Abundant blood supply in the interior and periphery of the placenta showed by color Doppler energy sonogram.Interruption of arcuate artery in the myometrium was present.

2.3 產前出血與預后

24例合并產前出血，其中合并產后出血83.3%（20蛐24），圍產期全子宮切除33.3%（8蛐24）；未合并產前出血70例，其中合并產后出血21.4%（15蛐70），圍產期全子宮切除5.7%（4蛐70）。兩組產后出血發生率及圍產期全子宮切除率比較，合并產前出血組均高于對照組，差異有統計學意義，見表2。

2.4 中央型前置胎盤與預后

27例合并中央型前置胎盤，其中合并產后出血85.2%（23蛐27），圍產期全子宮切除29.6%（8蛐27）；未合并中央型前置胎盤67例，其中合并產后出血17.9%（12蛐67），圍產期全子宮切除6.0%（4蛐67）。合并中央型前置胎盤組產后出血發生率及圍產期全子宮切除率均高于對照組，差異有統計學意義，見表2。

13例同時合并產前出血和中央型前置胎盤的患者中，合并產后出血100%（13蛐13），圍產期全子宮切除53.8%（7蛐13）。

表2 產前出血、中央型前置胎盤與預后

3 討論

胎盤植入是產科的危重癥之一，它可引起產后大出血及一系列危及產婦生命的合并癥，如成人呼吸窘迫綜合征、席汗氏綜合征、腎衰竭等[3]；按胎盤侵入的深度不同，可分為3類：胎盤粘連、胎盤植入及穿透性植入。胎盤植入的發生率為1/2 500-1/7 000；多次人流史、剖宮產、子宮肌瘤剝除術等是其高危因素[4]。胎盤植入有相對特異的超聲聲像圖特征，因此彩色多普勒超聲檢查是其首選的產前檢查方法之一。 但是，胎盤可能不僅與子宮肌層粘連、分界不清，也可能侵入其他組織，如子宮漿膜層、膀胱壁等，因而使檢查難度加大[5]，尤其是對胎盤侵入程度的評估[6]。胎盤植入往往在分娩過程中才被發現，急診處理的過程經常十分兇險。本文研究旨在提高胎盤植入的產前診斷率，使臨床處理在更易控制的條件下進行，可顯著減少產后出血等合并癥，從而改善預后。

產前超聲對胎盤的觀察內容應包括：位置，可觀察范圍內胎盤的大小，種植情況，以及對附屬結構（胎盤小葉、異常腫塊）的仔細探查（形態學表現，解剖學表現）[7]。在本研究中，產前超聲診斷的15例胎盤植入的超聲聲像圖表現主要包括：①胎盤增厚（2例）；②胎盤內囊性結構（5例），較大的無回聲結構內見顆粒狀物漂浮其中，系血竇形成；③胎盤與子宮肌層分界不清（9例），植入胎盤部分的正常子宮肌層結構消失，因而子宮肌層變薄且與胎盤基底層分界不清；④彩色多普勒超聲示胎盤及周邊血流豐富（3例），其中1例胎盤周圍血管粗大，診斷特征相對明顯。胎盤植入的其他超聲表現有：胎盤后間隙消失、膀胱后壁與子宮間隙中斷等[3]。

當合并前置胎盤特別是中央型前置胎盤時，胎盤種植部分子宮內膜薄，蛻膜發育不良，致使胎盤絨毛容易侵入肌層，因而胎盤植入發生率增加[6]。本研究結果顯示合并中央型前置胎盤的產前超聲檢出率明顯高于對照組。另外，由于前壁胎盤位于超聲近場，且無胎兒肢體等結構遮擋，受超聲穿透力及分辨率影響，前壁附著的胎盤植入檢出率也明顯高于非前壁胎盤組。

部分胎盤植入患者因胎盤植入創面大，產后出血量大，甚至由于止血困難而不得不行圍產期全子宮切除術[8]。部分患者因有生育要求而采取保守治療，這些患者將面臨再次發生胎盤植入的巨大風險[9]。本研究中合并產前出血及中央型前置胎盤組的產后出血發生率、圍產期全子宮切除發生率均明顯高于對照組。由于產前出血及中央型前置胎盤的患者，更大面積的胎盤附著于收縮力差的子宮下段，且胎盤植入面積較大，壓迫止血困難，因而產后出血量大，且難以控制，嚴重者需行圍產期全子宮切除術以挽救產婦生命。因此合并產前出血的植入性中央型前置胎盤,尤其是穿透性植入的患者預后較差，應充分做好備血、圍產期全子宮切除術等產前準備。然而必須指出的是，對胎盤植入程度的評估以目前的超聲診斷條件來說還十分困難。

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