經食道超聲心動圖監測經胸小切口室間隔缺損封堵術的應用價值

趙春曉，周愛云

（南昌大學第一附屬醫院超聲科，江西 南昌 330006）

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，發病率約占先天性心臟病的23%[1]。傳統的治療方法是建立體外循環在心臟停跳下行心內直視VSD修補術和介入治療。經胸小切口VSD封堵術是在經食道超聲心動圖（TEE）監測下將介入治療和外科治療相結合的治療模式，目前已成為介入心臟病學中一個蓬勃發展的領域[2]，具有不需體外循環、創傷小、術后恢復快等優點。本文探討TEE監測對經胸小切口VSD封堵術術前病例的選擇、術中監測、術后封堵療效評價的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料

對我院 2009年 3月—2012年 3月經胸超聲心動圖（TTE）粗篩符合封堵條件的65例VSD住院患者，在TEE監測下行經胸小切口VSD封堵術。其中男39例，女26例，年齡6月～59歲，平均年齡（7.8±4.6）歲，體質量 13～73 kg，平均（26±12.6）kg。56例患者胸骨左緣三、四肋間聞及收縮期雜音，9例患者未聞及明顯雜音。排除標準：VSD基底部直徑大于10 mm，術前伴有主動脈瓣脫垂，干下型VSD，肺動脈高壓所致Eisenmenger綜合征，無合并其它心臟畸形，本組TTE提示膜部VSD 50例，其中右室面一個破口的膜部瘤13例，至少兩個破口的膜部瘤3例；嵴內型6例；嵴下型6例；肌部3例。VSD基底直徑約2～8 mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TEE實時監測

采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，TTE探頭頻率2～4 MHz，TEE探頭分成人探頭與小兒探頭兩種，頻率分別為3～7 MHz和5～9 MHz。經戊二醛浸泡的食管超聲探頭表面涂以石蠟油，患者仰臥位于全麻狀態下插入食管內，VSD封堵術前，于四腔心切面、五腔心切面、左室長軸切面、主動脈根部短軸切面充分顯示VSD的位置、大小及其與鄰近組織的關系，明確VSD缺口距主動脈瓣環的距離、主動脈瓣的反流情況、與三尖瓣有無粘連及三尖瓣反流情況。VSD封堵術中，TEE指導外科醫生作右室穿刺點切口，跟蹤導絲及鞘管，引導封堵器的準確放置，術后即刻0～180°多平面全方位評價封堵效果，術后半年隨訪，有無殘余分流及并發癥。

1.2.2 封堵器的選擇

封堵器由上海記憶合金公司提供，由鎳鈦材料組成，分偏心型和對稱型兩種。偏心型封堵器因左室盤靠近主動脈瓣邊緣與腰部等高，可以避開主動脈瓣，并有一個金屬蒂作為標記；對稱型封堵器則是左、右室盤兩端邊緣都比腰部直徑大2 mm。選擇封堵器一般比VSD大1～2號，TEE左室長軸切面VSD缺口上緣距主動脈瓣環的距離為 0～2 mm的患者，宜選用偏心型封堵器；VSD缺損上緣距主動脈瓣環距離大于3 mm，宜選用對稱型封堵器。

1.2.3 VSD封堵器置入

患者仰臥位，行上至乳頭下至劍突的正中切口，鋸開胸骨，剪開心包，顯露右室，用手指輕觸右室表面，TEE監測下尋找距VSD角度最小、距離最近點，確定震顫最明顯的部位作為穿刺點并明確穿刺方向。在擬穿刺部位縫荷包，于荷包內穿刺，TEE指導下插入導絲，并在導絲的引導下置入擴張管和鞘管，使其通過VSD缺口進入左心室。建立輸送軌道后，退出穿刺針外鞘，沿導絲將輸送鞘管也通過VSD缺口到達左心室。在TEE的引導下釋放封堵器，先于左室側釋放左室面傘，稍回撤使之貼于室間隔，效果滿意后，回撤鞘管入右室，釋放右室側傘，將VSD兩側傘面卡緊，使左、右傘面夾住缺損蛐殘端而腰部卡于VSD缺口處。牽拉鞘管檢查封堵器是否穩固。TEE多角度全方位檢查有無VSD殘流、封堵器是否妨礙心臟瓣膜的啟閉活動，有無主動脈瓣反流、三尖瓣反流或是否加重。確定封堵器穩固及封堵器即刻評價效果滿意后退出推送螺桿。

1.2.4 術后半年隨訪

對患者術后半年行TTE隨訪，觀察封堵器是否穩固，有無移位、斷裂、分離，有無殘余分流，有無三尖瓣、主動脈瓣反流或較術后即刻反流加重，有無并發癥來評價封堵術效果。

2 結果

2.1 封堵順利

本組65例VSD患者中，58例封堵順利（圖1），選用偏心型封堵器10例，對稱型封堵器48例，1例肌部VSD封堵術后少量殘余分流，余患者均無殘余分流，其中3例使用偏心型封堵器VSD患者，封堵術前主動脈瓣無反流，術后出現主動脈瓣輕度反流；1例封堵術前主動脈瓣輕度反流，術后主動脈瓣反流消失；1例嵴內型VSD患者鞘管進入左室面位置太深，導致對稱型封堵器左室面傘釋放后位于主動脈竇內，故收傘鞘管后退至左室，再次釋放，封堵順利；2例放置封堵器后，在牽拉確認是否牢靠時，脫出VSD缺口，換大一號封堵器，封堵順利；1例膜部VSD因三尖瓣前瓣冗長，并與腱索粘連，嵌入VSD缺口，伴三尖瓣中度反流（圖2），多次嘗試后封堵順利，三尖瓣反流明顯減少；1例經TTE篩選入選的膜部VSD術前TEE另發現合并直徑約2 mm的肌部VSD，開胸前跟患者家屬談話，同意暫不處理肌部VSD，膜部VSD封堵順利（圖3）；術后即刻及半年后隨訪封堵器均穩固，無移位、分離、斷裂，無三尖瓣、主動脈瓣反流或較術后即刻反流未加重，無并發癥。僅1例肌部VSD患者術后即刻見少量殘余分流，半年后隨訪仍存在，程度未見明顯加重。

2.2 封堵失敗

5例封堵失敗，轉體外循環，其中1例轉體外原因為患者年齡僅6月，左室流出道比較窄，封堵器左室面在釋放過程中，勾到二尖瓣，在收傘過程中，力度過大，造成二尖瓣穿孔，轉體外循環行VSD修補術；其余4例因VSD缺口與三尖瓣隔瓣粘連，致缺口形態怪異，多次嘗試導絲未通過缺口進入左室，嘗試時間大于1 h，轉體外循環行VSD修補術。

2.3 直接行體外循環VSD修補術

1例TTE粗篩發現1個VSD缺口，封堵前TEE發現2個VSD缺口，兩者相距3 mm，且兩個VSD的收縮期過隔血流速度均為3 m/s左右，未行封堵術，直接行體外循環VSD修補術；1例患者TTE粗篩時，符合封堵條件，封堵前TEE發現存在主動脈瓣脫垂，未行封堵術，直接行體外循環VSD修補術。

3 討論

目前，VSD的傳統治療方法主要有體外循環下VSD修補術、經皮導管介入VSD封堵術[3-4]。

圖1 圖1a：不標準四腔心切面箭頭所示為VSD缺口，見左向右過隔血流。圖1b：箭頭所示為四腔心切面封堵器。 圖2 圖2a：大動脈短軸切面箭頭所示為冗長的三尖瓣前瓣及粘連的腱索。圖2b：箭頭所示三尖瓣中度反流信號。 圖3 圖3a：箭頭所示分別為TTE檢查發現的膜部VSD和肌部VSD，室水平見兩束過隔血流。圖3b：箭頭所示為TEE不標準大動脈長軸切面膜部VSD封堵器，膜部室水平分流消失。Figure 1.Figure 1a:Arrow shows the VSD gap and left-to-right shunt on nonstandard four-chamber view.Figure 1b:Arrow shows occluder in the four-chamber view. Figure 2. Figure 2a:Arrow shows the lengthy tricuspid anterior valve on short axial section of large arteries.Figure 2b:Arrow shows moderate regurgitation of tricuspid. Figure 3. Figure 3a:Arrow shows the VSD in the membranous septum and muscular septum,with two beams of shunt on the ventricular level by TEE. Figure 3b:Arrow shows the membranous occluder in the nonstandard long axial section of large arteries and the shunt on the ventricular level disappears in the membranous septum.

經胸小切口VSD封堵術是近年來由介入封堵法移植而來的新技術，此技術是美國Amin首先報道了經右室壁行VSD封堵的動物試驗[5]，有學者開始借助TEE的精確引導作用嘗試該新技術。經胸小切口VSD封堵術住院時間短，創傷小；無需體外循環；手術路徑更短，操作更簡便，應用范圍更廣；對主動脈瓣及三尖瓣瓣膜損傷的幾率明顯降低；不受股靜脈內徑限制；有效避免心包填塞及醫源性假性動脈瘤或動靜脈瘺等并發癥[6]；但是，經胸小切口VSD封堵術仍存不足，該技術不適用于干下型VSD，存在封堵器脫落或殘余分流的風險[7]。

TEE監測在經胸小切口VSD封堵術中具有至關重要的作用。封堵前TEE較TTE對VSD的大小、數量、形態與缺口上緣距主動脈的距離等更精確。對封堵病例的選擇意義也很大，本研究中1例患者TTE粗篩時，符合封堵條件，封堵前TEE發現存在主動脈瓣脫垂，未行封堵術，直接行體外循環VSD修補術。在經胸小切口VSD封堵術實踐過程中，筆者發現封堵成功的關鍵及難點主要包括：①病例的篩選：仔細觀察VSD的類型、缺口的大小和數量、是否合并主動脈瓣脫垂等。②封堵器的選擇：根據VSD缺口上緣距主動脈瓣根的距離，選擇封堵器的類型，嵴內型VSD位置較高，緊鄰主動脈瓣，宜選用偏心型封堵器；③右室切口的定位：這一步至關重要，定位準確的切口可大大縮短導絲進入左室的時間，TEE監測觀察VSD的部位，CDFI過隔血流的方向，多切面進行三維上下左右前后空間定位，選擇一個距VSD距離最近，與血流方向角度最小的切口；④導絲怎樣更快的通過VSD缺口進入左室：右室內導絲在左室四腔心切面及五腔心切面反映的是正左右方位關系，在短軸切面反映的是左上、右下方位關系，左上即向三尖瓣方向靠近，利用方位指導術者操縱導絲的移動，使導絲順著VSD缺口血流方向，通常一個切面難于準確進入左室，提倡多切面觀察調節導絲位置，縮短導絲進入右室的時間；⑤鞘管是否進入：調節食道探頭的深淺及多角度多平面尋找導絲頭，導絲為金屬異物，在超聲心動圖上伴彗星尾征，鞘管頭無彗星尾征，當鞘管進入后，此時撤導絲，導絲彗星尾征消失，見平行管征；⑥封堵器的釋放：封堵器左室面釋放前，在TEE監測下估測傘釋放是否會影響二尖瓣、主動脈瓣瓣膜功能和反流情況。釋放左室面傘后0～180°在四腔心切面、五腔心切面、左室長軸切面、主動脈根部短軸切面評價有無殘余分流及主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流情況舉例。對于使用偏心型封堵器的患者，注意左室大動脈短軸切面左室面傘的金屬蒂位于遠離主動脈瓣側，在四腔心切面，位于前方。滿意后，釋放后右室面傘，0～180°多切面再次評價有無殘余分流及主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流情況，牽拉封堵器，判斷是否牢靠。⑦術者要求：TEE操作者要求操作熟練，三維空間想象能力強。外科醫生熟悉心臟的解剖結構，有一定的超聲心動圖知識，以便實時與超聲醫生交流協作。另外，術者的手感和悟性也很重要。

總之，經胸小切口VSD封堵術作為治療VSD的一種新方法，具有較為滿意的近期療效，且與其他治療方法相比具有一定的優點。TEE對行經胸小切口VSD封堵術病例的選擇、術中封堵器放置的指導、術后療效的評價有重要意義，但遠期療效尚待觀察。

[1]王純正，徐智章.超聲診斷學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008：106.

[2]袁奇，黃向陽，楊冬妹，等.經胸超聲心動圖對室間隔缺損介入治療適應證選擇的應用價值 [J].中國介入影像與治療學，2008，10（11）：1024－1025.

[3]泮思林，邢泉生，榮佑寶，等.食道超聲引導下小切口室間隔缺損封堵術的療效分析[J].中國超聲醫學雜志，2008，24（5）：459－461. [4]萬連壯，應朝暉，姜萬維，等.經食管超聲心動圖在膜周部室間隔缺損鑲嵌治療中的應用[J].中國微創外科雜志，2010，24（5）：459－461.

[5]Amin Z,Gu X,Berry JM,et al.Perventricular closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg,1999,68(1):149-153.

[6]Yu SQ,Cai ZJ,Cheng YG,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for congenital heart disease[J].Asian Cardiovascular Thorac Ann,2002,10(3):228-230.

[7]李田昌，胡大一，邊紅，等.膜周部室間隔缺損介入治療的中遠期療效[J].中華醫學雜志，2005，40（10）：2846.