永久性栓塞材料支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效

劉江澤，黃原義，魏 嵬，廖欣彬，劉四斌

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州中心醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434020）

大咯血是危及生命的最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)急癥，保守治療效果欠佳，病死率可達到50%。經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)治療，其療效已被越來越多的臨床醫(yī)生所認識，但仍有少數(shù)患者經(jīng)栓塞治療后復(fù)發(fā)。我院2007年8月—2011年8月用不同的栓塞材料為151例大咯血患者行支氣管動脈栓塞（BAE）治療，探討永久性栓塞劑對于減少咯血復(fù)發(fā)率提高成功率的價值。

l 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共151例，其中男108例，女43例，年齡17～76歲，平均41歲。其中支氣管擴張癥82例，支氣管肺癌35例，肺結(jié)核23例，支氣管動脈-肺動脈瘺8例，支氣管病變3例。其中治療組98例，男70例，女28例，年齡18～76歲，支氣管擴張54例，肺癌22例，肺結(jié)核15例，支氣管動脈-肺動脈瘺5例，支氣管病變2例；對照組53例，男38例，女15例，年齡17～74歲，支氣管擴張28例，肺癌13例，肺結(jié)核8例，支氣管動脈-肺動脈瘺3例，支氣管病變1例。咯血病史1 d～40年，介入治療前24 h內(nèi)咯血量約250～1 100 mL。所有病例術(shù)前均行胸部CT掃描，經(jīng)藥物止血治療無明顯療效，按栓塞材料的不同分為兩組進行BAE治療，治療組用PVA、彈簧圈進行栓塞，對照組用明膠海綿進行栓塞。

1.2 血管造影檢查及介入治療

1.2.1 血管造影檢查

所用設(shè)備為西門子AXIOM Artis dTA大型DSA機。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，將COOK 5F Cobra導(dǎo)管選擇性進入支氣管動脈，對比劑用300 mg/mL碘海醇，注射速率采用1～2 mL/s，總量3～8 mL，行支氣管動脈造影明確出血動脈，如發(fā)現(xiàn)有脊髓動脈、食管動脈及肋間動脈共干，用Terumo Progreat 3F微導(dǎo)管避開脊髓動脈、食管動脈及肋間動脈，超選進入靶血管主干內(nèi)行血管造影。根據(jù)CT掃描病變部位及病人情況進一步尋找膈下動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干等其他異常供血動脈。

1.2.2 介入治療

將導(dǎo)管選擇性進入病變血管進行栓塞治療。治療組栓塞材料選用 500～700 μm PVA和COOK MWCE-35-3-3 MWCE-18-2.0-2-HILAL等彈簧圈。在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入500～700 μm PVA填塞血管床，致對比劑滯留，血管鑄型即停止栓塞，如病變血管較粗，則進一步用彈簧圈栓塞主干，栓塞完畢造影，未見對比劑外滲及病變血管顯示，栓塞成功。如果造影發(fā)現(xiàn)支氣管動脈-肺動脈瘺，瘺口較小，用500～700 μm PVA栓塞，瘺口較大，先用彈簧圈堵住瘺口，再用PVA填塞。對照組用明膠海綿顆粒或明膠海綿條進行栓塞，栓塞方法同治療組。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn)及栓塞情況

151例均成功插管并行支氣管動脈造影。表現(xiàn)為支氣管動脈增粗、迂曲，小血管增多，形成異常血管網(wǎng)（圖1a），其中雙側(cè)支氣管動脈出血36例，對側(cè)支氣管交通支參與供血7例，8例支氣管動脈與肺動脈-肺靜脈形成分流（圖2a）。35例肺癌患者除支氣管動脈為病變營養(yǎng)血管外，有10例肋間動脈、3例胸廓內(nèi)動脈、1例膈動脈參與供血。116例非腫瘤咯血患者，發(fā)現(xiàn)4例肋間動脈、3例胸廓內(nèi)動脈、1例膈動脈參與供血。

治療組98例用PVA進行栓塞，其中27例用PVA+彈簧圈聯(lián)合栓塞；對照組53例用明膠海綿進行栓塞。栓塞術(shù)后造影示病變血管消失（圖1b，2b）。

2.2 療效評估

151例患者均成功進行BAE。治療組即時止血98例，有效率為100%（98/98）；對照組即時止血52例，1例止血失敗，有效率為98.1%（52/53），兩組無顯著性差異（P＞0.05）。治療組術(shù)后1月內(nèi)咯血復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為7.1%（7/98）；對照組術(shù)后1月內(nèi)咯血復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為20.7%（11/53），兩組有顯著性差異（P＜0.05）。治療組術(shù)后1～6月咯血復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為8.2%（8/98）；對照組術(shù)后1～6月咯血復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為11.3%（6/53），兩組無顯著性差異（P＞0.05）。兩組病例療效評估見表1。

32例咯血復(fù)發(fā)患者再次行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管動脈再通致咯血復(fù)發(fā)15例，其栓塞材料為明膠海綿。其它原因包括首次遺漏栓塞側(cè)支供血動脈13例，病變血管側(cè)支重新建立3例，腫瘤進展4例。再次栓塞后咯血停止。

表1 兩組病例療效評估

圖1 a 左側(cè)支氣管動脈造影，顯示迂曲增粗的病變血管，并見胸廓動脈側(cè)支供血（白箭）。 圖1b 經(jīng)3F微導(dǎo)管（黑箭）用PVA及微彈簧圈（白箭）栓塞后造影，顯示病變血管閉塞。 圖2a 左側(cè)支氣管動脈迂曲增粗，遠端形成支氣管動脈-肺靜脈分流（白箭）。 圖2b 用PVA栓塞后造影，病變血管消失（白箭）。Figure 1a. Angiography of the left bronchial artery reveals tortuous,thickened vascular lesions,and collateral blood supply of thoracic artery(white arrow). Figure 1b. Angiography after microcoilembolization by 3F micro catheter(black arrow)with PVA(white arrow),shows vascular occlusion. Figure 2a. The left bronchial artery is tortuous and thickened,forming a shuntbetween the distal bronchial artery and the pulmonary veins(white arrow). Figure 2b. Angiography afterembolization with PVA, shows the arteries disappeared(white arrow).

所有患者栓塞后無脊髓損傷、膈肌穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，37例（24.5%）患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，未經(jīng)特殊處理，短期內(nèi)癥狀自行消退。

3 討論

急性大咯血，保守治療效果不佳，易復(fù)發(fā)且病死率較高。對于病情不穩(wěn)定的患者行外科手術(shù)，且無法判定肺功能儲備情況下，急癥行肺切除的風(fēng)險也會顯著增加，病死率高達40%[1-2]。近年來已有較多文獻報道采用BAE治療大咯血取得了較好的療效，最常見大咯血發(fā)病原因包括腫瘤、支氣管擴張、結(jié)核及血管畸形等，其即時止血有效率達76%～100%[3-5]。本文中151例患者均成功進行BAE，即時止血150例，有效率為99.3%。但是，綜合國內(nèi)外文獻報道，BAE術(shù)后急性復(fù)發(fā)出血率2%～27%（術(shù)后觀察1～30 d）[6]，較高的復(fù)發(fā)出血率應(yīng)引起重視。

選擇正確的栓塞材料是治療成功減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。常用的栓塞材料包括明膠海綿、PVA及彈簧圈，最常用的栓塞劑為明膠海綿，其價格低廉，目前關(guān)于用明膠海綿進行BAE治療復(fù)發(fā)率高的報道越來越多，主要原因是明膠海綿短期內(nèi)會被人體吸收，導(dǎo)致血管再通和咯血復(fù)發(fā)[7]。本文通過對照研究：治療組即時止血有效率為100%（98/98），對照組為98.1%（52/53），兩組無顯著性差異（P＞0.05）；治療組術(shù)后1月內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率為7.1%（7/98），對照組為20.7%（11/53），兩組有顯著性差異 （P＜0.05）；治療組術(shù)后1～6月咯血復(fù)發(fā)率為8.2%（8/98），對照組為11.3%（6/53），兩組無顯著性差異（P＞0.05）。再次支氣管動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，15例支氣管動脈再通所致咯血栓塞材料為明膠海綿，而PVA及彈簧圈栓塞病例沒有發(fā)現(xiàn)支氣管再通。表明明膠海綿在栓后24 h至1月會逐漸溶解吸收，導(dǎo)致血管再通復(fù)發(fā)咯血。

使用PVA和彈簧圈栓塞過程中要注意先后順序及PVA大小的選擇。彈簧圈易造成血管主干栓塞，使周圍側(cè)支血管較快重新建立，咯血復(fù)發(fā)時難以再次實施栓塞治療[8]。我們建議選用PVA進行末梢栓塞，顆粒小易通過支氣管動脈與肺動脈和（或）肺靜脈間吻合支，造成肺栓塞；顆粒大不易填塞血管床，造成假栓塞，500～700 μm PVA顆粒比較適宜。如病變血管主干較粗，則進一步用彈簧圈栓塞主干，減少血流量及血流速度，強化栓塞效果。對于支氣管動脈-肺動脈瘺所致咯血，如瘺口位于末梢較小，選用500～700 μm PVA填塞，再用彈簧圈栓塞為宜；如瘺口較大，先用彈簧圈堵住瘺口，再用PVA填塞血管床，不僅能達到即時止血及減少復(fù)發(fā)的目的，還能有效防治肺栓塞發(fā)生。

多支氣管供血及支氣管以外的側(cè)支血管參與病變供血是BAE治療后止血失敗或近期復(fù)發(fā)的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，90%咯血來源于支氣管動脈，僅5%來源于肺動脈[9]。其它除了常見的肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、胸廓外動脈等血管外，供應(yīng)肺和胸膜的體循環(huán)側(cè)支血管還有發(fā)自膈下動脈、腹腔動脈、胃左動脈等血管[10-12]。本組BAE治療病例中，13例為遺漏栓塞側(cè)支供血動脈導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此，建議介入栓塞術(shù)前行CTA檢查，對于發(fā)現(xiàn)病變血管及側(cè)支血管特別是肺外體循環(huán)有重要意義，能盡量減少遺漏血管，同時還能根據(jù)病灶強化情況對病變性質(zhì)做進一步的分析了解。如為急性大咯血，來不及做CTA，應(yīng)常規(guī)先做升主動脈造影，觀察雙側(cè)支氣管動脈及肋間動脈供血情況；如病灶靠近肺周邊或緊貼胸膜，應(yīng)考慮肋間動脈參與供血的可能；病變位于上肺或緊貼前胸壁，應(yīng)考慮到胸廓動脈參與供血的可能；病灶位置較低靠近膈面，應(yīng)做膈動脈插管造影。總之，根據(jù)術(shù)前影像檢查確定的病變部位、大小及術(shù)中造影情況，盡可能找到所有供血血管，同時對于患側(cè)沒有明顯病理改變的支氣管動脈也應(yīng)栓塞，提高咯血成功率。

肺部原有疾病的進展也是咯血復(fù)發(fā)的重要原因。本組中病變感染血管側(cè)支重新建立3例、腫瘤進展4例導(dǎo)致復(fù)發(fā)，所以在栓塞治療支氣管咯血的同時，要加強對肺部原有疾病的治療。

總之，使用永久性栓塞材料進行BAE治療大咯血安全、有效、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低，具有較好的臨床療效，是針對內(nèi)科治療效果不顯著的首選治療方式。

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