慢性腎衰患者雙肩周圍巨大轉(zhuǎn)移性鈣化1例

劉朋偉，李叔強(qiáng)，馮 衛(wèi)，張 偉（吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

病例 女，32歲，4年前因妊高癥于懷孕6月時(shí)終止妊娠，且被診斷“雙側(cè)腎功能不全”。3年前由于無(wú)尿開始維持性血液透析，每周3次，每次4 h，透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩部雞蛋大小腫物，伴有疼痛、麻木感，腫物逐漸增大，現(xiàn)大小約為10 cm×7 cm×8 cm。1月前左肩部也出現(xiàn)疼痛，并于2周前可發(fā)現(xiàn)一雞蛋大小腫物，均未給予系統(tǒng)性治療。雙側(cè)肩部腫物呈橢圓形，右側(cè)：10cm ×7 cm×8 cm，左側(cè)：5 cm×3 cm×3 cm，質(zhì)韌，有彈性，表面光滑，壓痛（+）。局部皮溫色澤正常，無(wú)皮膚破潰。

輔助檢查：紅細(xì)胞：3.34×1012/L，血紅蛋白96 g/L。尿素氮23.09mol/L、肌酐1033.2umol/L，血沉107mm/h、超敏C反應(yīng)蛋白123.0mg/L，堿性磷酸酶293u/L，鉀6.01mmol/L，鈣2.08mmol/L，磷2.91 mmol/L，PTH 1055.6 pg/ML。甲狀腺彩超：甲狀腺左葉小結(jié)節(jié)，未見增生的甲狀旁腺及甲狀旁腺瘤。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣環(huán)及二尖瓣瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈瓣上流速輕度增快，左室舒張功能減低。雙肩關(guān)節(jié)MRI：周圍滑囊內(nèi)異常信號(hào)影，滑囊內(nèi)伴有積液。胸片：雙側(cè)肱骨區(qū)及周圍可見不規(guī)則高密度影。

討論 轉(zhuǎn)移性鈣化表現(xiàn)為正常組織中非正常的鈣沉積，主要由系統(tǒng)性的鈣磷失衡引起，常見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎功能衰竭、特殊的腫瘤和高鈣血癥；其他原因還包括廣泛骨破壞（轉(zhuǎn)移性癌）導(dǎo)致的高磷血癥、高維他命D疾病[1]。鈣化常見好發(fā)部位位于皮下、關(guān)節(jié)周圍軟組織、血管壁中層及內(nèi)膜、內(nèi)臟等，其發(fā)生率占維持性透析患者的36%～76%[2]。兒童及成年人均可發(fā)病，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，60%患者表現(xiàn)為系統(tǒng)性鈣化，40%患者為局部鈣化。

該病患行維持性血液透析3年，期間未正規(guī)監(jiān)測(cè)鈣磷、PTH等指標(biāo)，鈣化灶在關(guān)節(jié)旁，對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，較易與以鈣化為主要表現(xiàn)的其他骨腫瘤，如滑膜骨軟骨瘤病、腫瘤樣鈣質(zhì)沉著癥、皮質(zhì)旁骨肉瘤等相鑒別。據(jù)一些資料報(bào)導(dǎo)慢性腎臟病發(fā)展至終末期均可引起內(nèi)環(huán)境、礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，發(fā)生率達(dá)100%[3]；尤其是長(zhǎng)期血液透析的患者，由于鈣磷代謝的紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素，可出現(xiàn)全身各部位軟組織的轉(zhuǎn)移性鈣化。當(dāng)血鈣、磷（mg/dL）乘積>70時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化就可能發(fā)生，Indridason等報(bào)道約75%的血透患者血PTH升高，40%～50%并發(fā)輕度繼發(fā)性甲旁亢[4]。該患者PTH 1055.6 pg/ML，鈣2.08 mmol/L，磷 2.91 mmol/L，鈣磷積（mg/dL）為75，PTH升高也較明顯，所以轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生的可能性很大。

轉(zhuǎn)移性鈣化在形成早期以及較小時(shí)，患者常無(wú)癥狀，僅在X線、超聲心動(dòng)圖等檢查時(shí)方可發(fā)現(xiàn)；鈣化體積較大，可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；當(dāng)心肌或心臟瓣膜出現(xiàn)鈣化可表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭，嚴(yán)重病例可死于心衰、心律失常和敗血癥[5]；小血管鈣化可導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨和軟組織壞死，乃至繼發(fā)感染和敗血癥。其他資料報(bào)導(dǎo)有引起頑固性皮膚瘙癢，肌無(wú)力及酸痛，兒童佝僂病癥狀；血管鈣化可引起鈣化防御，表現(xiàn)為手指、腳趾、大腿、小腿、踝部皮膚潰瘍、組織壞死等[6-7]。

圖1 左肩關(guān)節(jié)X線片可見肱骨區(qū)及周圍不規(guī)則高密度鈣化影。 圖2 右肩關(guān)節(jié)X線片可見肱骨區(qū)及周圍不規(guī)則高密度鈣化影。圖3 右肩關(guān)節(jié)MRI可見肩關(guān)節(jié)周圍滑囊內(nèi)鈣化灶，同時(shí)伴有積液。 圖4 左肩關(guān)節(jié)MRI可見肩關(guān)節(jié)周圍滑囊內(nèi)鈣化灶，同時(shí)伴有積液。

轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生的原因很多，如患者有鈣磷代謝紊亂，高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，長(zhǎng)期服用含鈣的降磷藥物和骨化三醇，加上應(yīng)用含鈣較高的透析液等，很容易導(dǎo)致骨外轉(zhuǎn)移性鈣化。常見原因有以下幾種：①鈣磷積升高。②繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。③低轉(zhuǎn)化性腎性骨病。④鋁中毒。⑤活性維生素D的不當(dāng)使用。⑥某些細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、4、6、11和腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素、成骨蛋白質(zhì)、胰島素樣生長(zhǎng)因子、β2微球蛋白的參與影響骨重建[8-9]。

在臨床工作中，對(duì)慢性腎衰患者合理地使用活性維生素D及定期復(fù)查血鈣、磷、PTH以防止發(fā)生高血鈣和鈣磷積升高，可能會(huì)減少轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生率；對(duì)于某些繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)的轉(zhuǎn)移性鈣化可給予甲狀旁腺切除術(shù)治療。該患者長(zhǎng)期行血液透析，鈣磷積75，心臟彩超示有主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)及二尖瓣瓣環(huán)的鈣化；肩部X線片及MRI明顯巨大鈣化表現(xiàn)，診斷并不困難。但鈣化體積巨大，且表現(xiàn)為雙肩部對(duì)稱性出現(xiàn)的還尚未見報(bào)道。

總之，慢性腎功能衰竭合并轉(zhuǎn)移性鈣化并不少見，部分患者與不恰當(dāng)、不規(guī)范地使用活性維生素D及鈣劑有關(guān)，應(yīng)引起我們的重視。

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