循證醫學聯合CBL教學法在牙周病實習教學的應用

魯 紅，田 宇，王勤濤

(第四軍醫大學口腔醫學院，陜西西安710032)

臨床實習是醫學教育過程中的重要組成部分，是培養醫學生完成醫學理論向實踐轉化、初步具備臨床醫師基本素質的關鍵階段［1］。牙周病治療與口腔牙體、修復、正畸等其他治療關系密切，往往是其他治療的基礎和前提，因而牙周病實習是口腔實習教學中重要且不可或缺的一部分［2］。牙周病病人大都病情復雜多樣，治療方案個體化，治療周期長，治療程序較復雜，治療效果往往不確定，而學生在牙周科臨床實習時間短、任務重，因此易對牙周科實習產生畏難或退縮情緒，從而影響了牙周病實習的質量和效果。探索更有效的教學方法幫助學生盡快完成由書本理論知識向臨床實踐的有效轉化，成長為具有終身自主學習能力的新型醫學人才，是當前“提倡素質教育，注重臨床思維能力培養”的21世紀醫學教育改革實踐中亟待解決的問題。

循證醫學(evidence－based medicine，EBM)是20世紀90年代迅速崛起的一門新興學科，被譽為“21世紀臨床醫學新思維”［3］。循證醫學即“遵循證據的醫學”，其基本思想是:慎重、準確地尋找目前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，同時考慮到病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出適合病人的治療措施。簡單地說，就是強調任何醫療決策的制定均應遵循和應用科學證據［4］。

而以病例為引導的CBL(case based learning，CBL)教學法是以臨床病例為基礎，設計部分相關基礎問題為中心的啟發式教學方法［5］，與傳統灌輸式教學方法比較，它更能激發學生濃厚的學習興趣，加強臨床思維方法訓練。為進一步提高臨床實習教學水平，我們將循證醫學教學與CBL教學法這兩種與臨床思維培養密切相關的教學方法有機地結合后應用于牙周病臨床實習教學，結果顯示該方法激發了學生的學習熱情，鍛煉了學生的自主學習能力，教學效果良好。現將應用循證醫學聯合CBL教學法的具體教學實施過程和研究結果報告如下。

1 循證醫學聯合CBL教學的設計和實施

1.1 實施前的設計和準備

在循證醫學聯合CBL教學實施前，我們首先對教員進行了循證醫學相關信息及CBL教學方法等理論知識和操作實踐的系統培訓，在此基礎上教員精心遴選臨床真實病例資料，并檢索查閱大量文獻資料尋求有關支持臨床病例的診斷及治療設計的相關研究依據及文獻支持，據此精心設計并創建了牙周病臨床典型和疑難病例的信息庫。這些入選病例均來源于臨床真實病例，有系統全面的病史及檢查資料，有治療前后的對比資料及隨訪信息等，并通過檢索文獻收集研究依據等，并應用流行病學及EBM質量評價標準等對收集的相關文獻，從證據的真實性、可靠性、適用性及臨床價值作出具體評價，得出確切結論，據此對病例進行總結經驗與教訓。通過建立完善的病例及相關科學證據資料為循證醫學聯合CBL教學方法在臨床實習教學中的實施提供了保證。

1.2 實習教學中的具體實施

在進行常規的臨床實習教學的基礎上，讓學生自由組合成不同小組，挑選病例信息庫中具有代表性的病例，將原始病史及檢查資料以多媒體課件的形式提供給各個小組，同時設計包括診斷及治療計劃設計在內的多個角度需解決的問題，鼓勵學生通過到圖書館查閱資料、上網文獻檢索等方式尋求病例相關的科學依據支持，在此基礎上以小組為單位完成病例的相關診治等問題。在隨后的病例討論教學中，各小組分別匯報各自的病例完成情況，進行討論和辯論，最后由教員進行總結評價。

另一方面，在實際臨床實習診療中挑選合適的病例，由學生完成包括病史收集、檢查資料完善、尋求研究依據、制定個體化診療方案等一系列診治工作，并總結資料數據，進行實習病例匯報，大家一起總結討論提高。比如選擇一個臨床實際病例，其診斷到底是慢性牙周炎還是侵襲性牙周炎，根據一般的臨床經驗并不能很肯定的直接下診斷，于是以牙周炎的診斷為專題，引導學生提出質疑，指導學生進行相關病史檢查資料的全面收集及文獻檢索，收集整理相關證據，并對證據進行真實性與準確性的評判，最后，綜合分析最佳研究證據，得出結論，大家進行討論交流，這樣既解決了臨床實際問題，又培養了學生進行循證醫學實踐的思維與意識。

1.3 臨床應用能力考核

在臨床實習出科考核中，除了以往常規的書面試卷理論考核和操作技能考核外，還增加了臨床病例及應用多媒體病例測試系統對臨床應用能力的考核。學生需要對挑選的實際臨床病例和多媒體測試系統隨機產生的病例進行診斷并制訂治療計劃。通過在傳統理論考核的基礎上增加臨床應用能力的考核，可更準確地測試和評估學生對所學知識的掌握應用程度及臨床實習效果，從而更有助于我們總結實習教學經驗，進一步調整深化教學改革進程，以進一步加強對學生臨床思維和臨床應用能力的培養。

2 循證醫學聯合CBL教學法的效果評價

為更客觀地評價循證醫學聯合CBL教學方法的教學效果，我們設計進行了隨機對照研究。研究中以本口腔醫院2003～2006級的口腔專業五年制本科生共141人作為觀察對象。應用隨機法將其分為循證醫學聯合CBL教學實驗組和常規教學對照組，實驗組共72人，對照組共69人。循證醫學聯合CBL教學實驗組采取全程系統全面應用循證醫學聯合CBL教學方法，對照組則主要采用常規實習教學。教學效果評價采用對臨床實習出科考核成績(包括理論、操作技能、臨床應用能力考核成績)作對比統計學分析和問卷調查的方式進行。問卷調查設置內容十余項，包括能否激發學習興趣;調動學習積極性、主動性;提高主動學習和自學能力;提高思考理解能力;提高分析、解決問題的能力;加深對知識的理解、記憶和運用;激發學生的參與意識;增強學生之間的團結協作;提高臨床應用能力;提高獲取和評價信息能力;對所應用的教學方法的滿意程度;對教學方法的意見和建議;是否建議在以后教學中開展循證醫學聯合CBL教學法等。共發放問卷141份，回收有效問卷136份，回收率為96.5%。

從循證醫學聯合CBL教學實驗組和常規教學對照組出科考核成績的統計學分析結果可見，實驗組和對照組操作技能考核平均成績無統計學差異，而理論考核和臨床應用能力考核，實驗組的考核成績明顯高于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)，提示采用循證醫學聯合CBL教學方法的教學效果，明顯優于常規教學方法，在臨床應用能力的提高上尤其明顯(表1)。調查問卷結果顯示，實驗組絕大多數被調查者(平均90%以上)均歡迎和接受循證醫學聯合CBL教學方法，認為該教學方法可明顯提高各項教學指標，可有效促進由理論學習向臨床實踐的順利轉化，學生反映從該教學方法中獲益匪淺，建議在以后的臨床實習教學中繼續采用該教學方法。

表1 實驗組和對照組考核平均成績比較 (±s)

表1 實驗組和對照組考核平均成績比較 (±s)

兩組相比a為P＜0.05，b為P＞0.05

分組 人數 理論 操作技能 臨床應用能力對照組 69 78.3±6.45a 86.5±7.66b 79.2±7.46a實驗組 72 84.1±8.02a 88.2±7.54b 87.4±8.13a

3 循證醫學聯合CBL教學法在臨床實習教學中的應用體會

3.1 循證醫學聯合CBL教學方法可培養學生不斷更新知識信息的終身學習能力

隨著現代醫學的發展日新月異，傳統的依靠臨床經驗的臨床思維模式已遠不能滿足現代醫學的需要，現代的醫學工作者必須具備不斷學習、更新知識的能力，有研究稱一個臨床醫師需要每天不間斷地閱讀10多篇本專業的文獻才能基本掌握本學科的新進展、新研究結果。因此，現代醫學教育應著眼于如何將醫學生培養為一名具有自主學習能力的終身的自我教育者。而傳統的以傳授知識、經驗和技能為目的的灌輸式教學模式容易養成學生僅僅接受現成知識的被動學習習慣，缺乏創新精神和自我學習更新知識的能力。因此我們轉變教育觀念，引入循證醫學理念，并聯合CBL教學方法，不僅將知識和經驗傳授給學生，更重要的是將循證醫學的原則以及思考和解決問題的能力教給學生，強調不斷地進行知識更新，掌握最新醫學證據以指導臨床工作，使學生由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，培養學生不斷進行知識更新的終身學習能力。

3.2 循證醫學聯合CBL教學方法可激發學生的學習興趣和自主學習積極性

傳統的灌輸式教學方法往往令學生覺得枯燥而乏味，而以形象、直觀的臨床真實病例為引導，以與病例相關問題為基礎，結合循證醫學理念，學生通過自主地收集及檢索相關科學證據資料，進行資料的整理、分析及評估，來尋求解決方案，并進行結果的熱烈討論和分析，這種以學生為主體的教學方法可激發學生的學習興趣，調動了學生主動學習、思考的積極性，真正做到了“以教師為主導，以學生為主體，以學為本”，實現了教與學的交互統一。

3.3 循證醫學聯合CBL教學方法可培養學生質疑能力、思考能力以及發現問題和解決問題的能力

循證醫學聯合CBL教學方法是以病例為引導，以問題為基礎的結合循證醫學理念的教學模式，首先要啟發和鼓勵學生從臨床實踐中發現問題，歸納問題，善于質疑和思考，然后學習如何從浩瀚的知識海洋中尋找答案，并能對獲得的科學證據進行分析和評價，提出針對具體問題的答案。這些都是主動獲取知識、主動學習的過程，這種教學模式使學生從被動接受知識變為主動獲取知識，鍛煉了學生的自主學習能力，提高了學生觀察問題、發現問題、分析問題、解決問題的能力，加深了對知識的理解及記憶，從而達到事半功倍的教學效果。

3.4 循證醫學聯合CBL教學方法有助于加強學生臨床思維能力的培養

在口腔醫學教學中對口腔醫學生培養最基本的要求之一就是具備對各種常見病的綜合診治能力，將所學的理論知識最終能轉化用于臨床實踐。因此，實踐教學是對學生全面掌握和深入融會知識、錘煉臨床科學思維的重要途徑。循證醫學聯合CBL教學法以臨床病例為先導，有針對性地提出問題，分析問題，圍繞問題尋找證據找到最佳答案的過程，其實也就是臨床思維的過程，這也為學生將來的臨床實踐循證打下基礎。教學實踐證實通過這種教學形式加強了理論與實踐的結合，有利于培養學生靈活多變的臨床思維方法和解決臨床實際問題的能力，從而順利完成由理論知識向臨床實踐的轉化。

3.5 循證醫學聯合CBL教學方法也促進了教師素質的培養與提高

循證醫學聯合CBL教學方法的實施對教師提出了更高的要求。教師首先應該轉變教學觀念，不斷學習實現自身知識體系的充實和完善，教師通過自學及繼續教育等方式學習和掌握了循證醫學和CBL教學的相關理論和知識，采用了循證醫學和CBL教學的思維方法，在臨床實習教學中。

根據教學大綱對實習教學內容進行精心編排和提煉，精心選擇臨床病例建立多媒體臨床病例庫，指導學生完成文獻檢索、資料收集及對科學證據的篩選、評估等，還要及時收集總結學生的反饋意見以在教學實踐中不斷改進提高。這些都需要教師投入更多的精力和熱情，同時也促進了教師綜合素質的培養和提高，加強了師資隊伍建設，有利于牙周病臨床實習教學工作中教學方法的進一步完善和教學質量的進一步提高。

［1］ 馬敏.臨床實習管理實踐及新模式探討［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10(5):536－538.

［2］ 符大勇，鄧婧，孫德剛，等.牙周科實習教學中的常見問題及應對策略［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2011，21(7):424－425.

［3］ Bailey CS，Fehlings MG，Rampersaud YR，et al.Industry and evidence－based medicine:believable or conflicted?A systematic review of the surgical literature［J］.Can J Surg，2011，54(5): 321－326.

［4］ 高景恒，袁繼龍，王志軍，等.循證醫學與臨床實踐:臨床證據的產生、評價與利用［J］.中國高等醫學教育，2011，22 (8):508－511.

［5］ Parmar SK，Rathinam BA.Introduction of vertical integration and case－based learning in anatomy for undergraduate physical therapy and occupational therapy students［J］.Anat Sci Educ，2011，4(3):170－173.