上頜前牽引聯合快速擴弓矯治兒童骨性Ⅲ類錯牙合前后軟硬組織變化

毛新霞，鄒 敏，劉小蘭

(1.市人民醫院口腔科，甘肅張掖730004;2.西安交通大學口腔醫院正畸科，陜西西安710004)

有研究發現:我國人群中骨性Ⅲ類錯牙合的發病率可達5% ～14%［1］，其中約1/3－2/3的此類病人同時存在上頜發育不足［2］。早期進行上頜前牽引可以促進上頜發育，調動機體向有利的方向發展，從而改善上頜發育不足。有研究認為，在上頜快速擴弓治療中，伴隨腭中縫的松解，顱面復合體的各部分硬組織位置會產生各種改變，特別是周圍一些骨縫出現變化，而這些變化可能有利于反牙合的糾正［3］，但目前仍缺乏明確定論。本研究采用前牽引聯合快速擴弓矯治以上頜后縮或發育不足為特征的骨性Ⅲ類錯牙合畸形，以評價前牽引聯合快速擴弓矯治青春發育高峰前期骨性Ⅲ類錯牙合時牙頜結構的變化，為臨床診療提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

2008－2010年從西安交通大學口腔醫院正畸科臨床初診病例中選擇替牙期上頜發育不足的骨性Ⅲ類錯牙合病人28例，其中男13例，女15例，初診時年齡7～10歲。

1.2 方法

所有受試者均采用上頜前牽引聯合快速擴弓進行矯治。口內固位裝置由第一前磨牙、第一磨牙帶環、連接桿、螺旋擴大器及牽引鉤組成(圖1)(所有矯治器均由同一技術員制作);口外牽引裝置為Delaire面具。先行快速擴弓7～10 d，每天兩次，每次0.25 mm。擴弓后不刻意保持，再進行上頜前方牽引，牽引角與牙合平面成前下15～30°，牽引時間每天10～12 h，每側500 g力。每月復診，當覆蓋達2～3 mm后，以FR－Ⅲ保持半年。

1.3 定點測量

分別于初診(T0)和治療結束時(T1)用西諾德Orthophos Xgplus數字化X線機(Sirona，德國)拍攝頭顱定位側位片，并用網絡版Winceph 8.0測量軟件對X線頭顱定位側位片進行定點測量分析(所有定點均由同一人完成)。每組點測定兩次，時間間隔為2周。要求2次測量誤差不超過0.8 mm或0.5°。測量項目如下(圖2)。

圖1 帶擴弓裝置的口內固位器

圖2 頭顱定位側位片描繪圖定點與測量項目

SNA角:蝶鞍中心點、鼻根點、上牙槽座點所構成的角;

SNB角:蝶鞍中心點、鼻根點、下牙槽座點所構成的角;

ANB角:上牙槽座點、鼻根點與下牙槽座點所構成的角，代表上下頜骨對顱部相互位置關系;

SN－PP:腭平面與前顱底平面的交角，反映腭平面傾斜度;

PP－MP:基礎平面角，由腭平面與下頜平面之前下交角組成，反映腭平面和下頜平面的位置關系、面下1/3的開放度;

SN－MP:下頜平面與SN平面成的前下交角;

Y軸角:蝶鞍中心點與頦頂點連線與FH平面相交，代表頦部突縮和面部的生長發育方向;

Ptm－A:上頜基骨長度，翼上頜裂點與上牙槽座點在FH平面上垂足間的距離;

Co－A:有效上頜長;

Go－Me:下頜體長度;

Co－Gn:有效下頜長;

Wit值:上下頜牙槽座點向功能牙合平面投影間的距離，反映上下頜骨前部的位置關系;

N－Me:面下1/3高度;

ANS－Me/N－Me:下面高/全面高，面下部高度占全面高的百分比;

U1－NA角:上頜中切牙長軸與NA連線的交角;

L1－MP角:下頜中切牙長軸與下頜平面的交角;

Ms6－PP:上頜第一磨牙近中頬尖點至腭平面的距離;

面型角(G－Sn－Pog’):軟組織鼻根點與鼻下點連線和鼻下點與軟組織頦前點連線的后交角，代表軟組織面型突度;

頦唇角(LL’－Sb－Pog’):下唇緣點與頦唇溝點連線同頦唇溝點與軟組織頦點連線的前交角;

H角:H線與NB的交角，代表軟組織頦部與唇的位置關系;

上唇－E線距:上唇緣點至E線的垂直距離;

下唇－E線距:下唇緣點至E線的垂直距離。

1.4 統計學處理

采用 Excel version 2003建立數據庫，使用SPSS 13.0統計軟件對治療前后各頭影測量項目進行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 上頜前牽引聯合快速擴弓矯治前后軟硬組織變化比較 (n=28，±s)

表1 上頜前牽引聯合快速擴弓矯治前后軟硬組織變化比較 (n=28，±s)

測量項目 治療前(T0) 治療后(T1)t P SNA角78.81±3.2 81.36±2.67 －3.163 0.004 SNB角 81.14±2.40 80.39±2.78 －0.376 0.717 ANB角 －3.24±2.15 2.14±1.78 －3.814 0.000 SN－PP 8.46±1.98 7.85±2.84 0.524 0.610 PP－MP 29.16±4.65 34.69±5.15 －4.526 0.000 SN－MP 36.12±4.76 38.60±3.68 －3.068 0.005 Yaxis 63.25±2.84 65.07±3.34 －4.324 0.000 Ptm－A 37.84±3.49 40.33±3.08 －3.875 0.001 Go－Me 71.52±6.58 72.15±6.75 0.284 0.780 Co－A 76.18±4.27 80.44±4.14 －4.532 0.000 Co－Gn 108.46±6.67 110.67±6.75 －0.527 0.608 Wit’s值 －7.98±3.45 －2.54±2.65 －3.774 0.001 ANS－Me 62.20±4.68 66.18±2.67 －3.347 0.003 ANS－Me/N－Me 57.14±1.89 58.77±1.67 －1.914 0.067 U1－NA角 23.57±7.26 26.67±6.36 －4.842 0.000 L1－NB角 23.57±8.42 22.34±9.34 0.264 0.932 Ms6－PP距 21.25±3.65 22.38±3.68 －2.148 0.040面型角 0.48±5.14 6.46±3.29 －3.765 0.001頦唇角 71.43±4.82 68.98±5.45 2.236 0.034 H角 10.09±3.48 15.29±3.68 －4.623 0.000上唇－E線距 0.89±1.25 2.14±1.69 －3.418 0.002下唇－E線距3.67±2.13 2.49±2.05 3.074 0.005

經過8～12個月的前牽引矯治，所有病人均建立了正常的覆牙合覆蓋，磨牙關系基本中性或中性偏近中，凹面型改善。平均治療時間(10.4±2.3)月，矯治后，SNA角增大2.56°，ANB角增加5.37° (P＜0.05)，SNB角減小0.75°(P＞0.05)。SNPP減小0.61°，PP－MP增加5.54°(P＜0.05)，SN－MP增加2.47°(P＜0.05)。Y軸角增加1.82° (P＜0.05);在矢狀方向上:Ptm－A、Co－A分別增加2.49 mm、4.26 mm(P＜0.05)，Go－Me、Co－Gn分別增加0.64 mm和2.21 mm，但P＞0.05。Wit's值增加5.74 mm(P＜0.05)。下面高增加3.98 mm (P＜0.05)，下面高/全面高增加0.45，但變化無統計學意義(P＞0.05)。U1－NA角增加3.10°(P＜0.05)，L1－NB角減小1.23°(P＜0.05)。Ms6－PP距增加1.13 mm(P＜0.05)。面型角增大了5.98° (P＜0.05)，頦唇角減小2.45°(P＜0.05)，H角增大5.2°(P＜0.05)，上唇－E線距增大1.42 mm(P＜0.05)，下唇－E線距減小1.18 mm(P＜0.05)。

3 討論

前牽引屬于矯形治療，因此，希望矯治后能獲得更多的骨骼效應和更少的牙齒代償。上頜快速擴弓(RME)最早用于矯治上頜牙弓狹窄和后牙反牙合，所產生的矯形力使腭中縫分離的同時，上頜骨與周圍顱面骨相接的頜周骨縫也被打開，從而激發骨縫區的細胞反應。Baik等［3］認為:聯合快速擴弓能產生較大的骨骼效應和較小的牙代償。但也有研究認為其對療效無明顯影響［4－5］。林偉就、鄒敏等［6］通過有限元研究表明:隨前下方向牽引角度的增加，腭中縫應力增加，牙弓有縮窄趨勢。無論從療效還是從生物力學角度，似乎越來越多的人支持聯合擴弓的上頜前方牽引矯治技術。

有研究表明:上頜擴弓后顯示出較強的復發趨勢［7］。本研究中，矯治前上下頜牙弓寬度無明顯不調，在擴弓結束未加保持的情況下行前牽引矯治后，后牙區的覆蓋仍基本正常，也證明了擴弓易復發現象。此外，本研究所選樣本均無明顯寬度不調，而快速擴弓的設計是為觀察擴弓是否導致上頜復合體周圍骨縫松解而影響前牽引的療效而不是專門協調牙弓寬度，故而沒有在擴弓后刻意采用保持措施，以避免出現矯治后上下頜牙弓寬度不調。

Hyung等［8］通過有限元研究認為:采用20°角牽引，聯合快速擴弓可使腭平面發生前、下方向的旋轉。本研究中矯治后SNA、有效上頜長度Co－A、Ptm－A、ANS－Ptm，上頜突距均顯著增加，而SNPP雖有減小趨勢，但變化無統計學意義，說明上頜骨向前移位，未發生逆時針向旋轉，這與Hyung［8］研究結果一致。林偉就通過三維有限元研究證實［6］:當牽引角度＜30°時，腭平面均會產生逆時針向旋轉。本研究中采用公認的15°～30°角牽引，腭平面未發生能導致開牙合的逆時針方向旋轉，說明快速擴弓可減輕或抵消前牽引造成的腭平面旋轉。矯治后，下頜產生后下的旋轉，有效長度未見增加。這些變化可能與以下因素有關:①擴弓后上頜向下向后旋轉，下頜受其影響也隨之向后旋轉;②擴弓后上頜磨牙伸長致下頜向后下旋轉;③前牽引力反作用力所致。

矯治后，U1－NA角增加3.10°，L1－NB角減小了1.23°，變化有統計學意義，說明矯治后上頜前牙唇傾，下頜前牙舌傾;Ms6－PP距矯治后增加1.13 mm，變化有統計學意義，說明上頜磨牙伸長，這種伸長可能是牽引力反作用力的結果，也可能與快速擴弓后磨牙的伸長有關。杜航，曾祥龍［9］研究認為，擴弓后，支抗后牙在寬度方向上表現為整體移動和傾斜移動相結合的移動方式，在垂直方向上有伸長。徐魯勇，王春玲等［10］研究認為，擴弓后上頜磨牙伸長、頰傾，雖然頰傾可通過包繞磨牙頰側的牙合墊式擴弓裝置加以控制，但伸長仍不能避免。本研究中采用以牙齒作為支抗的Hyrax擴弓裝置，擴弓時，螺旋擴弓器釋放的力通過兩側后段牙弓傳遞到腭中縫，因此伴有一定的牙弓效應，表現為磨牙的伸長。

在上下頜骨矢狀向上，ANB、Wit值顯著增加，顯示上頜相對于面部側面的關系有較大改善。Silva Filho等［11］發現快速擴弓后SN－PP，SN－GoGn平面增大，全面高、上下面高均增加，這一觀點也得到許多學者的證實。本研究中，矯治后下頜平面角，下面高及下面高/全面高均顯著增大，PP－MP顯著增加，也支持他的觀點，顯示矯治后上下頜骨在垂直向上有開張的趨勢，提示臨床上對高角開牙合傾向的病人慎用。

骨性Ⅲ類錯牙合病人由于顱面骨骼的發育狀況和位置，牙齒的軸傾度和突度存在異常，表現為凹陷型的畸形容貌。矯治后，隨著硬組織的變化，軟組織也表現出相應的改變，使面型有較大的改善，但軟組織的變化還受到厚度、緊張度的影響，因此，本研究就前牽引聯合快速擴弓矯治后病人軟組織的變化也做了一些相關研究。

矯治后，軟組織在矢狀向上的變化較為明顯，面型角、頦唇角、H角變化均較顯著，說明隨著上下頜骨的變化，面部突度有顯著改善，面中部組織由凹陷型趨于平直。在矢狀方向上，上唇－E線距增大、下唇－E線距減小，提示經過治療后病人的上唇向前移動而下唇出現相對后移。這種變化與相應的硬組織的改變如上頜前移，下頜的后下旋轉，上頜前牙唇向傾斜，下頜前牙的舌向傾斜等諸多因素有密切關系。

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