肌鈣蛋白T對腹膜透析患者預(yù)后的預(yù)測作用

李瑾娜，程允就，吳素華

(1湖南省衡陽市第一人民醫(yī)院，湖南衡陽421002;2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

心肌肌鈣蛋白T(cTnT)是近年來發(fā)展起來的反映心肌損傷的血清標(biāo)志物，靈敏度、特異性高，臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷。另外，cTnT在終末期腎病(ESRD)并發(fā)心力衰竭患者中亦會升高［1］，提示其對微小心肌損傷(MMD)具有一定的診斷價值。但對于cTnT對腹膜透析患者預(yù)后的預(yù)測作用，國內(nèi)尚罕見研究。本研究通過前瞻性隊列研究方法就此加以探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年12月前在我院行腹膜透析的患者214例，入選標(biāo)準(zhǔn):①ESRD患者并規(guī)律腹膜透析≥3個月;②1個月內(nèi)無急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷;③無活動性風(fēng)濕性疾病;④無腫瘤證據(jù)或腫瘤術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù);⑤無慢性肝病;⑥無急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭、先天性心臟病。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者基本資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腹圍、原發(fā)腎臟疾病的診斷、血液透析維持時間、透析治療劑量，以及糖尿病、吸煙史。患者均在進(jìn)入本研究時檢測透析后血紅蛋白、血清白蛋白、血脂、hs-CRP、cTnT，及透析前后血尿素氮、肌酐，通過MDRD公式計算eGFR［2］;并用二維彩色超聲心動圖測定心臟形態(tài)和左心室射血分?jǐn)?shù)。左心室重量指數(shù)(LVMI)=0.8×1.04×{［(左室舒張末期內(nèi)徑+舒張末期室間隔厚度+舒張末期左室后壁厚度)3－左室舒張末期內(nèi)徑3］+0.6}/體表面積。

1.3 分組方法 根據(jù)cTnT水平分組:cTnT＜0.01 μg/L組(A組)，cTnT 0.01～0.099 μg/L組(B組)，cTnT≥0.1 μg/L組(C組)。

1.4 隨訪及結(jié)果記錄 隨訪時間為2006年12月～2009年12月，對所有患者隨訪3 a或至其死亡，隨訪過程中無患者失訪，期間記錄初發(fā)心腦血管事件、全因死亡事件、心腦血管死亡事件。心腦血管事件包括心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、心律失常、外周血管疾病、出血或缺血性卒中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示。正態(tài)分布資料的3組均數(shù)比較采用ANOVA檢驗;通過Pearson相關(guān)系數(shù)分析血清cTnT水平的影響因素;生存分析采用Kaplan-Meier生存分析，LogRank檢驗分析生存率;采用COX比例風(fēng)險回歸模型分析全因死亡事件、心血管及非心腦血管死亡事件、初發(fā)心腦血管事件的影響因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 見表1。

表1 根據(jù)cTnT水平分組及患者基本資料

2.2 血清cTnT水平及影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，cTnT與糖尿病、有心腦血管病史、hs-CRP、殘余GFR、LVMI升高、左室射血分?jǐn)?shù)下降相關(guān)(r分別為0.371、0.432、0.703、－0.621、0.449、－0.651，P均＜0.05)，而與年齡、性別、透析時間、血紅蛋白、血清白蛋白無關(guān)。

2.3 心腦血管事件、心腦血管事件死亡率以及總死亡率比較 隨訪3 a后，cTnT≥0.1 μg/L組初發(fā)心腦血管事件61人次，心腦血管事件死亡率22.9%，全因死亡率55.4%，高于其他兩組(P＜0.05);cTnT＜0.01 μg/L及cTnT 0.01～0.099 μg/L組無明顯差異(P＞0.05)。

2.4 cTnT比較 見表2。

表2 各組cTnT比較(μg/L，±s)

表2 各組cTnT比較(μg/L，±s)

注:與非死亡組比較，*P＜0.05;與所有患者比較，△P＜0.05

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2.5 患者全因死亡、心腦血管病死亡及初發(fā)心腦血管疾病影響因素比較 經(jīng)COX多因素回歸分析，cTnT獨立于hs-CRP、殘余GFR、LVMI、左室射血分?jǐn)?shù)、透析時間等因素之外，與患者全因死亡、心腦血管病死亡及初發(fā)心腦血管疾病危險度顯著相關(guān)(P＜0.05)。

3 討論

血清cTnT是反映心肌細(xì)胞急性損傷時靈敏度和特異性均極高的指標(biāo)。在部分ESRD患者中即使未出現(xiàn)急性心肌梗死，其血清cTnT升高也被認(rèn)為與清除減少有關(guān)［3］。盡管 cTnT部分通過腎臟排泄［4］，cTnT血清濃度增加在診斷由腎損害致急性冠脈綜合征方面的價值并未受影響，ESRD患者血清cTnT水平增加確實反映出有心肌損傷，而且cTnT在預(yù)測心血管疾病的病死率方面同樣具有價值［5］。

在ESRD患者中與cTnT升高相關(guān)的因素國外有較多報道，主要有心肌肥厚、心功能不全［7］、糖尿病、心腦血管疾病或冠心病史［8］、年齡、慢性炎癥、營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激、透析時間增長等。本研究結(jié)果亦表明cTnT升高與糖尿病、有心腦血管病史、hs-CRP呈正相關(guān)，而與殘余GFR、LVMI、左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。以上這些危險因素促使動脈粥樣硬化進(jìn)行性發(fā)展、微血管病變、亞臨床心肌壞死及cTnT緩慢釋放入血，所以cTnT輕度升高反映了MMD，可能有其病理生理基礎(chǔ)。

在普通人群中血清cTnT水平可以預(yù)測急性冠脈綜合征患者的短期預(yù)后死亡、發(fā)生急性心肌梗死或再梗死、長期預(yù)后死亡和發(fā)生心血管事件［9］。國外有報道cTnT與維持性血液透析(MHD)患者LVMI相關(guān)，并可預(yù)測心血管事件死亡率及全因死亡率［1］。在MHD患者中cTnT為0.05～0.1 mg/L的患者病死率是2.2%，0.1 mg/L以上的患者病死率是3.3%［6］。但對于cTnT與腹膜透析患者預(yù)后關(guān)系的研究仍較少。本研究生存分析顯示在腹膜透析患者中，cTnT≥0.1 μg/L組初發(fā)心腦血管事件、心腦血管事件死亡率及全因死亡率明顯高于cTnT＜0.01 μg/L組及cTnT 0.01～0.099 μg/L組，且死亡組的cTnT較非死亡組明顯升高。單因素分析發(fā)現(xiàn)cTnT水平與初發(fā)心腦血管事件、心腦血管事件死亡率及全因死亡率密切相關(guān)，同時在導(dǎo)入其他影響透析患者死亡率的因素如hs-CRP、殘余GFR、LVMI、左室射血分?jǐn)?shù)等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)cTnT仍與患者死亡率密切相關(guān)。因此，本研究支持cTnT是影響腹膜透析患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，在臨床常規(guī)工作中檢測血清cTnT，特別是當(dāng)其他危險預(yù)測因子不清楚的時候具有積極意義。

急性冠脈綜合征cTnT升高者早期給予抗凝、抗血小板等治療可明顯減少死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率。但ESRD患者出現(xiàn)cTnT升高時能否采取類似措施預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生及發(fā)展，國內(nèi)外未見相關(guān)報道，有待進(jìn)一步研究。

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