老年中重型顱腦創傷手術指征及預后影響因素

寧書增 (天津海河醫院腦系科，天津 300350)

老年中重型顱腦創傷手術指征及預后影響因素

寧書增 (天津海河醫院腦系科，天津 300350)

目的 探討老年中-重型顱腦創傷(TBI)手術指征及預后相關性。方法 回顧性總結98例老年中重型TBI患者，對其一般資料、手術情況、隨訪1年預后情況等進行分析。結果 接受手術與未接受手術兩組患者術前各項指標比較無明顯差異;術后2 w GCS評分比較、硬膜外血腫無腦疝發生患者與腦實質內血腫出血量30～50 m l范圍分別為10.2±1.3、10.8±8.8與7.9±2.4、8.3±2.0，兩組間無明顯差異(P＞0.05);而在已發生腦疝或者出血量＞50 ml，開顱手術組術后GCS評分優于未手術組(P＜0.05);而硬膜下血腫量無論在30～50 ml還是＞50 ml時，開顱手術組術后GCS評分均優于未手術組。高齡、伴有糖尿病、腎功能不全、家屬治療態度相對保守、伴發有其他部位的損傷等是老年TBI患者預后不良的相關因素。結論 老年TBI患者具有自身特點，手術指征的選擇應該視具體情況而定，除了受傷情況外，多種因素可影響老年TBI患者的預后。

老年;顱腦創傷;手術指征;預后;相關性

近年來，隨著我國經濟社會的迅速發展，顱腦外傷(TBI)的發生率、致殘率和死亡率逐年增加。目前我國TBI的發病率已超過 100/10萬人口，其中中-重型 TBI(msTBI)占 40% ～45%〔1〕。致傷原因主要為交通事故、高空墜落、斗毆等。老年TBI相對少，占到所有 TBI患者的20% ～30%〔2〕，致傷原因主要為車禍傷，但傷情一般較重、預后更差，文獻報道相對較少。本文對老年msTBI患者治療和預后進行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性總結2002年1月至2010年1月，我科收治的年齡在55歲以上、格拉斯哥評分(GCS)＜12分的患者98例，其中男 67例，女 31例;年齡 55～78〔平均(65.4±10.2)〕歲。車禍傷90例，意外高空墜落傷7例，暴力打擊1例。頭CT檢查結果:硬膜外血腫29例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷30例，腦實質內血腫27例，多發點狀出血灶、考慮彌漫性軸索損傷12例(點狀出血灶主要位于大腦半球白質、胼胝體區以及腦干區)，8例患者因腦腫脹明顯實施大骨瓣減壓術。患者GCS評分情況:3～8分57例，9～12分41例。本組80%的老年患者伴有不同程度的基礎疾病，其中高血壓41例，糖尿病29例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，慢性腎功能不全17例，慢性胃炎、胃潰瘍19例，既往因各種原因疾病行手術治療20例。伴其他部位骨折及盆腔臟器損傷的患者占38.4%。

1.2 治療 本組患者入院后均予以重癥監護，常規監測生命體征(心率、呼吸、血壓、體溫等)，建立深靜脈通道(鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內靜脈等)，檢測動脈血氣分析、各項血液學指標等，留置胃管、尿管，早期胃腸道外營養逐步過渡至鼻飼流質。根據患者血氣分析以及靜脈血各項指標監測情況，給予胰島素控制血糖、調整電解質，根據血壓情況予降壓藥調整血壓等。21例患者行氣管切開，加強呼吸道管理，防止靜脈血栓形成、防止壓力性潰瘍。

本組患者行開顱手術治療29例，非手術治療69例。29例開顱手術患者為硬膜外血腫11例，硬膜下血腫10例，腦實質內血腫8例。所有手術病例符合2009年全國神經外科會議制定的手術指征指南，手術順利，術后復查CT血腫清除較為徹底，無二次開顱患者。另外74例未開顱手術患者中，24例符合手術指征，但考慮患者年齡、身體一般狀況、腦萎縮較明顯以及家屬意愿等情況后，給予保守治療。兩組患者一般情況見表1。

表1 手術組與有手術指征組未手術患者一般情況比較(n)

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料用±s表示，組內、組間比較采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 老年患者手術指征的探討 本研究對同樣具有手術指征但是因各種原因未手術治療的患者，與行手術治療的患者進行對比，結果兩組患者入院2 w GCS評分較入院時有不同程度提高。硬膜外血腫無腦疝者以及腦實質內血腫30～50 ml的患者是否手術對術后GCS評分無明顯影響。見表2。

表2 手術組與有手術指征但未手術組術后GCS評分比較(±s)

表2 手術組與有手術指征但未手術組術后GCS評分比較(±s)

患者情況 手術組(n=29) 未手術組(n=24) P值硬膜外血腫有腦疝 9.1±1.2 7.3±0.9 0.000 0無腦疝 10.2±1.3 10.0±8.8 0.162 5腦實質血腫30～50 ml 7.9±2.4 8.3±2.0 0.375 4＞50 ml 7.0±2.1 6.4±1.2 0.007 8硬膜下血腫30～50 ml 7.3±1.9 6.9±0.6 0.000 0＞50 ml 6.8±2.1 5.0±1.1 0.003 2消化道出血 11(37.9%) 7(29.1%)0.502 4

2.2 老年患者預后相關因素 對本組患者隨訪1年，根據GCS評分，將其分為預后良好(無殘疾或輕中度殘疾)、預后不良(重度殘疾或者死亡)兩個級別。Logistic回歸分析顯示，高齡、伴有其他基礎疾病特別是糖尿病、腎功能不全等、家屬治療態度相對保守、伴發有其他部位的損傷是老年TBI患者預后不良的相關因素。見表3。

表3 影響老年患者預后的相關因素

3 討論

3.1 老年TBI的特點 老年人因其身體狀況和生理結構的特殊性，發生TBI有一定的特點，主要包括以下幾個方面:①受傷機制:老年人以交通事故傷占有絕對優勢〔3〕;②老年人顱骨鈣質沉著，彈性減低、骨質較脆，容易發生骨折，引起硬膜外血腫，但老年人因顱骨內板與硬膜黏連較緊，因此硬膜外血腫量往往并不大;③老年人因腦萎縮、血管整體脆性增加，腦組織受到外傷后更容易發生牽拉血管破裂，引起顱內出血，因此腦實質內出血明顯多于中青年患者〔4〕;④老年患者多身體素質較差，并且多伴有不同程度的全身疾病，因此其預后往往更差，死亡率及病殘率更高〔5〕;⑤因老年人骨質疏松，且經受的交通暴力多較大，因此往往合并有長骨骨折、肋骨骨折甚至骨盆骨折及盆腔臟器損傷等并發傷。

3.2 老年TBI開顱指征 對于TBI的手術指征目前多數學者觀點較為一致，以血腫量30 ml和中線移位5 mm作為是否手術的重要臨界點。但是老年人因年齡因素、心肺功能能否耐受手術以及腦萎縮等原因，其手術指征是否需要適當調整，目前說法不一。Baguley等〔6〕主張根據老年患者具體病情個體化治療，使治療方案能夠更加優化，符合老年人的生理和病理特點;而國內學者對此領域研究甚少，多數主張按照手術指征決定治療方案。筆者根據本文結果設想，對于腦萎縮明顯、一般狀況差的老年外傷患者，尤其是硬膜外或者腦實質內血腫時，是否可以適當放寬手術指征，也許可獲得同樣、甚至更佳的療效。

3.3 老年TBI患者預后相關因素 Ciurea等〔7〕研究認為，TBI患者預后與受傷機制、受傷部位以及受傷嚴重程度等直接相關，而國內文獻報道與TBI患者預后相關的因素除了受傷情況外，患者肺部感染情況、血鈉水平、血糖水平、C反應蛋白(CRP)等有一定的相關性〔8〕。舒衛權等〔9〕研究表明年齡、GCS評分、傷后24 h血糖、典型 CT圖像、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、肺部感染等指標是判斷預后的重要因素。本研究中年齡、患者伴有的基礎疾病以及救治是否積極對預后具有一定的影響。

綜上所述，老年TBI患者具有一定的特點，手術指征的選擇應該視具體情況而定。除了受傷情況外，多種因素可影響老年TBI患者的預后。

1 Saltzherr TP，Bakker FC，Beenen LF，etal.Randomized clinical trial comparing the effect of computed tomography in the trauma room versus the radiology department on injury outcomes〔J〕.Br J Surg，2012;99(1):105-13.

2 Hu XB，Feng Z，Fan YC，et al.Health-related quality-of-life after traumatic brain injury:a 2-year follow-up study in Wuhan，China〔J〕.Brain Inj，2012;26(2):183-7.

3 Hsieh MY，Ponsford J，Wong D，et al.A cognitive behaviour therapy(CBT)programme for anxiety followingmoderate-severe traumatic brain injury(TBI):two case studies〔J〕.Brain Inj，2012;26(2):126-38.

4 Crowe LM，Catroppa C，Babl FE，et al.Intellectual，behavioral，and social outcomes of accidental traumatic brain injury in early childhood〔J〕.Pediatrics，2012;129(2):262-8.

5 潘先文，趙云飛，劉策剛.老年重型顱腦損傷的特點與預后分析〔J〕.實用老年醫學，2000;14(5):248-50.

6 Baguley IJ，NottMT，Howle AA，etal.Latemortality after severe traumatic brain injury in New South Wales:a multicentre study〔J〕.Med J Aust，2012;196(1):40-5.

7 Ciurea A，Gorgan M，Tascu A，etal.Traumatic brain injury in infants and toddlers，0-3 years old〔J〕.JMed Life，2011;4(3):234-43.

8 譚愛平.影響重型顱腦外傷預后的相關因素分析〔J〕.中國現代藥物應用，2011;5(14);20-1.

9 舒衛權，孫祥冬，張國勝，等.老年人重型顱腦外傷預后相關因素分析〔J〕.老年醫學與保健，2010;16(6):890-1.

R651.1+5

A

1005-9202(2012)16-3454-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.049

寧書增(1970-)，男，副主任醫師，主要從事高血壓腦出血手術治療及顱腦創傷的治療研究。

〔2012-01-07收稿 2012-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴)