術后不同鎮痛方式對全髖關節置換術老年患者血液流變學指標的影響

王占鵬 (青海大學附屬醫院麻醉科，青海 西寧 810001)

術后不同鎮痛方式對全髖關節置換術老年患者血液流變學指標的影響

王占鵬 (青海大學附屬醫院麻醉科，青海 西寧 810001)

全髖置換術;鎮痛方式;血液流變學

很多老年患者由于發生股骨頸骨折或近端股骨骨折而實施全髖關節置換術〔1〕。一般老年人血管結構發生變化，其代謝功能異常，因手術帶來的刺激造成血管活性物質產生，故常常出現高凝狀態并一直持續至術后〔2〕。在實施全髖關節置換術時，釋放的骨水泥單體可能引發血栓形成及心腦血管意外，由于患者需長期臥床，術后深靜脈血栓時有發生〔3〕。本文對比分析術后自控靜脈鎮痛(PCIA)與自控硬膜外鎮痛(PCEA)對全髖關節置換術老年患者血液流變學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2011年6月我院擇期實施全髖置換術老年患者42例，其中男26例，女16例;年齡60～85歲;體重42～79 kg;分ASAⅠ～Ⅲ級;其血常規、血脂檢查及心、肝、肺、腎等功能無異常，亦無血液系統疾病;病人術前未給予抗凝藥;術中出血量預計≤病人體重的0.8%，術中及術后未行輸血。排除標準:近6個月內心肌梗死者、近30 d內存在心絞痛病史者、糖尿病者、高血壓控制不理想者、術中大出血給予輸血者及服用抗凝藥物者。隨機分成PCEA組與PCIA組各21例。兩組年齡、性別、體重、手術時間、ASA等級、輸液量及術中出血量無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者均選擇腰-硬聯合阻滯麻醉方法。在麻醉前0.5 h肌注3 mg咪達唑侖及0.5 mg阿托品。局麻下實施右頸內靜脈及左橈動脈穿刺置管。麻醉之前給予10 m l/kg乳酸鈉林格注射液。患者取患側低位側臥位，間隙實施腰-硬聯合阻滯，輸注腰麻液0.75%鹽酸布比卡因1.5 ml，阻滯平面處于T10，術中若腰麻作用消失則通過硬膜外單次給予1%利多卡因+0.25%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康)5～8 m l，每隔1 h進行一次。術中不需輔助給藥，給予10～15 ml·kg－1·h－1乳酸鈉林格注射液與8～10 ml·kg－1·h－16%的羥乙基淀粉，膠體與晶體比例為1∶3，保證中心靜脈壓8～12 cmH2O。

表1 兩組一般資料、輸液量、術中出血量及手術時間對比(n=21，±s)

組別 男/女(n) 年齡(歲) ASA等級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)(n) 體質量(kg) 手術時間(min) 輸液量(ml) 出血量(ml)PCEA組 14/7 75±11 7/11/3 59±12 125±26 1 852±383 341±211 PCIA組 13/8 73±12 8/10/3 61±11 130±17 1 749±447 352±234

1.3 鎮痛方法 PCEA組術后實施PCEA，給予0.19%布比卡因(上海禾豐制藥，批號為:4H03152)+2μg/ml芬太尼(湖北宜昌人福藥業，批號為:031002)，總體積200 ml，保持2 ml/h輸注速率，患者自控3ml/次的單次劑量，間隔時間保持在15 min，4 h限量為30 m l;PCIA組術后實施PCIA，給予總量1 mg芬太尼，保證15μg/h輸注量及20μg/次的追加量，給予5 min的鎖定時間，4 h限量為200μg。兩組均采用美國Abbot公司的電子鎮痛泵。

1.4 觀察指標 分別在頸內靜脈置管后及麻醉前(T0，基礎值)、輸注腰麻藥后1 h(T1)、術畢(T2)、術后24 h(T3)及術后48 h(T4)通過頸內靜脈采血，應用北京普利生公司生產的LBYN6B型流式細胞儀對患者血細胞比容、全血黏度、血漿黏度、血漿纖維蛋白原水平及紅細胞變形指數進行測定。在術后1、2、12、24及48 h評價疼痛視覺模擬評分(VAS)〔4〕。記錄手術所需時間、術中輸液量及出血量。

1.5 統計學分析 使用SPSS16.0軟件進行計量資料的t檢驗和計數資料的χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間VAS值對比 與PCIA組相比，PCEA組術后2～24 h VAS值下降(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組圍術期血液流變學指標比較 與T0相比，PCEA組血漿黏度于T2、T3、PCIA組于T2下降，PCEA組全血黏度高切變率于T2下降，PCIA組全血黏度高、中切變率于T3、T4上升，PCEA組血細胞比容于T1～T4、PCIA組于T2、T3下降，兩組血漿纖維蛋白原水平、PCEA組紅細胞變形指數于T2下降(P＜0.05或P＜0.01)。與PCIA組相比，PCEA組全血黏度高、中切變率、血漿黏度于T3、T4、全血黏度低切變率于T4下降(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表2 兩組術后不同時間VAS值對比(分，n=21，±s)

表2 兩組術后不同時間VAS值對比(分，n=21，±s)

與PCIA組比較:1)P＜0.05

組別1 h 2 h 12 h 24 h 48 h PCEA組 2.5±0.8 2.6±1.11) 2.8±0.91) 2.6±1.11)2.7±1.0 PCIA組3.1±1.0 3.3±0.7 3.5±0.9 3.2±0.9 3.0±0.8

表3 兩組圍術期血液流變學比較(n=21，±s)

表3 兩組圍術期血液流變學比較(n=21，±s)

同T0相比:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與PCIA組相比:3)P＜0.05，4)P＜0.01

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4血漿黏度(mPa/a) PCEA組 1.35±0.17 1.34±0.18 1.20±0.231) 1.21±0.191)4) 1.23±0.214)3±0.07 PCIA組 1.34±0.16 1.35±0.17 1.21±0.221) 1.43±0.22 1.42±0.22全血黏度高切變率(mPa/a) PCEA組 3.3±0.3 3.3±0.3 3.2±0.31) 3.3±0.34) 3.2±0.34)PCIA組 3.3±0.4 3.4±0.3 3.4±0.4 3.8±0.52) 3.6±0.41)全血黏度中切變率(mPa/a) PCEA組 4.3±0.5 4.1±0.6 4.1±0.6 4.6±0.83) 4.5±0.73)PCIA組 4.4±0.6 4.2±0.6 4.2±0.6 5.1±0.71) 5.2±0.7全血黏度低切變率(mPa/a) PCEA組 7.3±1.5 7.3±1.7 7.2±2.0 6.9±1.8 7.5±2.2 PCIA組 7.3±2.0 7.3±2.1 7.3±1.8 7.4±2.5 8.9±2.4血細胞比容(%) PCEA組 40±5 37±42) 35±42) 36±42) 37±42)PCIA組 40±4 37±4 34±41) 36±41) 36±5纖維蛋白原(g/L) PCEA組 4.8±0.6 4.6±0.6 4.1±0.72) 4.7±0.8 4.6±0.7 PCIA組 4.6±0.6 4.5±0.7 4.1±0.62) 4.8±0.8 4.8±0.7紅細胞變形指數 PCEA組 0.66±0.07 0.64±0.08 0.58±0.071) 0.61±0.09 0.62±0.06 PCIA組 0.64±0.07 0.65±0.07 0.60±0.09 0.63±0.11 0.6

3 討論

血液流變學變化在血栓形成中發揮重要作用，已有研究報道采用不同麻醉方式下全髖關節置換術后患者血液流變學指標發生改變〔5〕。血液流變學相關指標受到諸多因素影響，手術產生的創傷及疼痛帶來的應激反應能削減術后機體纖維蛋白溶解能力，造成纖維蛋白原含量上升，將引發血漿黏度上升，進而出現紅細胞耦聯程度加重，使聚集性增強;血液兒茶酚胺水平上升可加快紅細胞與血小板聚集速度，進而對全血黏度帶來影響，造成全血黏度上升〔6〕。術后患者全血黏度及血漿黏度升高能增大血流阻力，使血流滯緩，引發微循環異常〔7〕。

本研究結果說明PCEA組鎮痛效果要明顯好于PCIA組。兩組術后血細胞比容、血漿黏度及血漿纖維蛋白原水平均小于基礎值，與文獻報道相符〔8〕，這進一步表明有效的術后鎮痛能改善全髖關節置換術老年患者血液流變學相關指標，推測其作用機制可能是鎮痛后出現血管擴張，組織間液將聚集至血管及術中輸液引發的血液稀釋導致的。PCEA組術后全血黏度及血漿黏度均低于PCIA組，可能是因為PCEA對全髖置換術患者鎮痛效果好于PCIA，使疼痛導致的應激反應降低，而應激反應能提高全血及血漿黏度;另外，PCEA組發生交感神經被阻滯，其阻滯處血管擴張，使血流加快，局麻藥能快速降解纖維蛋白原，以避免紅細胞發生聚集，能有效抑制血黏度升高〔9〕。

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R684

A

1005-9202(2012)16-3540-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.098

王占鵬(1975-)，男，主治醫師，主要從事心血管病麻醉研究。

〔2011-10-13收稿 2011-12-23修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)