老年舒張性心力衰竭中血N端腦鈉肽前體的診斷價值

呂 榮 李道鴻 朱 敖 嚴 煒 俞麗芬

(吳江市第一人民醫院南通大學附屬吳江醫院老年醫學科，江蘇 吳江 215200)

老年舒張性心力衰竭中血N端腦鈉肽前體的診斷價值

呂 榮 李道鴻 朱 敖 嚴 煒 俞麗芬

(吳江市第一人民醫院南通大學附屬吳江醫院老年醫學科，江蘇 吳江 215200)

舒張性心力衰竭;N末端腦鈉肽前體;

舒張性心力衰竭(DHF)是一組具有心力衰竭癥狀和體征，射血分數正常或輕度受損而舒張功能異常的臨床綜合征，且往往發生于收縮性心力衰竭之前，是一種獨立的疾病，約占心力衰竭總數的1/3〔1〕，較多見于老年人，往往女性多于男性。B型鈉尿肽(BNP)和N末端BNP，前體(NT－proBNP)作為心力衰竭診斷的臨床生物標記物，已被列入2008年的歐洲心力衰竭診斷治療指南，但在DHF中的診斷意義尚存一定爭議。本文擬觀察老年DHF患者血NT-proBNP的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年1月至2010年9月因心力衰竭住院，而左室射血分數(LVEF)≥50%的102例老年病人為DHF組。其中男46例，女56例，平均(72±13)歲。心臟病因為缺血性心臟病30例、高血壓性心臟病34例、老年瓣膜退變性心臟病24例、心房顫動并左心房擴大14例。對照組選同期住院的無臨床心衰表現，且LVEF均≥50%的89例老年病人，其中男40例，女49例，平均年齡(72±11)歲。基礎疾病為腦血管意外28例、慢性阻塞性肺病27例、肺部感染26例、心律失常8例。并有高血壓43例，糖尿病28例。兩組在年齡、性別、血壓等情況基本相似。

1.2 診斷和觀察內容 DHF診斷標準采用1998年歐洲心臟學會心力衰竭研究組提出的建議〔2〕需要同時滿足三個條件:①有充血性心力衰竭的癥狀或體征。②左室收縮功能正常或輕度異常。③有左室舒張、充盈、舒張期擴張度下降或僵硬度異常的證據。同時排除不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、腎功能不全、急性心包填塞等。兩組均完成心電圖、心超、胸片、血生化等檢查。DHF組中71例治療1 w后完成NT-proBNP復查。

1.3 檢測方法 血標本的采集:仰臥位肘靜脈取血3 ml加入含抑肽酶的EDTA管，1 h內予離心(3 000 r/min)10 min分離血清，立即送入實驗室，取上層血清放到－30℃冰箱保存。1 d內ELISA法測定血漿中NT-proBNP濃度。試劑盒采用美國Biomedica公司的產品。所有病人的多普勒超聲心動圖由2位指定醫生在PHILIPS 5500型彩色多普勒超聲儀上完成，計算左室重量指數(LVMI):LVM/BSA。左室重量(LVM)(g)=1.04×〔(LVEDd+PWT+IVST)3-LVEDd3〕－13.6。體表面積(BSA)(m2)=(0.006 1身高+0.012 8體重)－0.152 9。

1.4 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗和單因素方差分析。

2 結果

2.1 兩組心功能比較 DHF組的LVMI較對照組明顯升高(P＜0.05)，LVEF DHF組血NT-proBNP與對照組有顯著差異(P＜0.01)，且71例老年 DHF治療前后NT-proBNP分別為(583±272)和(268±183)pg/ml(P＜0.05)。見表1。

2.2 預后DHF組經利尿和糾正心力衰竭等治療后100例癥狀好轉出院。1例缺血性心臟病并慢性阻塞性肺病轉ICU科機械輔助呼吸后好轉。1例高血壓性心臟病住院期間并大面積腦梗死救治無效死亡。對照組中1例慢性阻塞性肺病因痰栓，呼吸衰竭死亡，其余均好轉出院。

表1 兩組心功能結果(±s)

表1 兩組心功能結果(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 n LA(mm)LVEDd(mm)LVMI(mm)LVEF(%)NT-proBN P(pg/ml)DHF組 102 36±6 48±5 115±391) 56±5 681±3112)對照組89 35±3 46±3 98±15 54±3 163±136

3 討論

流行病學研究表明，有相當多的心力衰竭患者左室收縮功能尚好，LVEF正常，而表現為單純舒張性心功能不全，其比例超過40%，預后與收縮性心衰相似〔3〕。引起DHF的原因主要有:①原發性心肌硬度增加或心肌病變。②LVM增加、室壁肥厚。③心肌缺血或心肌能量缺乏。④心室心肌收縮和舒張不均性〔4〕。臨床上DHF多見于高血壓、冠心病、糖尿病及瓣膜性心臟病等。高血壓、鈣化性瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病造成心肌病變能量代謝異常，心房顫動造成心房、心室舒縮不協調等均為導致DHF的常見原因，在老年人中高血壓、冠心病、糖尿病、鈣化性瓣膜病、心房顫動等疾病很普遍，因此老年人患DHF的機會更多〔5〕。

BNP是一種心臟循環激素，主要來源于心室，具有較強的利鈉、利尿、舒張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和抗血管平滑肌及內皮細胞增殖的作用〔6〕。許多研究表明，它與慢性心力衰竭(CHF)的嚴重程度明顯相關，可以用于心力衰竭的診斷評價。NT-proBNP和BNP都是鈉尿肽前體的裂解物，兩者在血液循環可測到，NT-proBNP具有血半衰期長、濃度較高、個體變異小和體外穩定性高等優點，臨床實用價值更大〔7〕。在心臟功能受損時，NT-proBNP較 BNP升高更明顯。因而NT-proBNP濃度測定更能為CHF的診斷提供更有價值依據。且有大量研究證實，在無癥狀心力衰竭病人早期，血液中NT-BNP水平即有升高。2001年ACC/AHA指南指出，NT-proBNP＞450 pg/ml者提示左心室功能不全或為有癥狀的心力衰竭，有較高診斷的特異度和靈敏度〔8，9〕。

目前對于DHF的診斷尚缺乏簡便客觀的手段及統一的標準，1998年歐洲心臟學會心力衰竭研究組提出的診斷標準和其他幾個診斷標準包括Vasan和Levy標準，最近Yturralde等〔10〕提出的標準，均要求有左室舒張充盈、舒張期擴張、僵硬度不正常的證據。心導管檢查通常被認為評價舒張功能的金標準〔11〕，但心導管檢查和無創方法中的放射性核素心室造影、心血管磁共振成像技術等，受技術準入、創傷風險、高成本等限制很難推廣到基層。目前臨床普遍使用的評價舒張功能的方法為多普勒超聲心動圖，它對舒張功能不全的診斷大多基于二尖瓣血流頻譜，用于推導的舒張功能參數依賴于負荷條件以及操作者的精準測量，往往受設備條件和操作者技術水平的制約。源于對舒張功能評價的各種方法的局限性，要早期診斷DHF并非容易。DHF的診斷除有基礎心臟病、臨床心力衰竭的癥狀、多普勒超聲心動圖外，血NT-proBNP有望成為診斷老年PHF的敏感指標之一。

此外老年人特別是高齡(≥80歲)多伴有腦動脈硬化，反應較遲鈍，對心力衰竭各種癥狀感覺不靈敏，且有很多在腦血管意外或下肢外傷之后長期臥床，既不能采用NYHA的方法評估心功能狀態，也不能采用6 min步行實驗等來衡量病人心功能的情況，往往無法提供完整的癥狀或癥狀不典型，給臨床診斷老年DHF有一定困難，血NT-proBNP某種程度上可以替代多普勒超聲心動圖盡早發現，及時治療老年DHF。

1 周裔忠，祝善俊，于林君.舒張性心力衰竭診斷與治療進展〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(5):478.

2 Uandinov L，Eberli FR，Seiler C，et al.European Study Group on Diastolic Heart Failure.How to diagnose diastolic heart failure〔J〕.Eur Heart J，1998;19(7):990-1003.

3 Aurigemma GP.Diastolic heart failure.a common and lethal condition by any name〔J〕.N Engl JMed，2006;355(3):308-10.

4 張新超.心力衰竭治療的若干進展〔J〕.世界危重病醫學雜志，2005;2(4):823.

5 Yip GW，Ho PP，Woo KS，et al.Comparison of frequencies of left systolic and diastolic heart in Chinese living in Hong Kong〔J〕.Am JCardiol，1999;84(5):563-7.

6 Kim SW，Lee JU，Kim NH，etal.Effects of altered body fluid balance and high blood pressure on the plasma brain natriuretic in rats〔J〕.Korean Med Sci，1997;12(2):117-22.

7 王 瑤，陶則偉，陸 賢，等.B型鈉尿肽的研究進展〔J〕.心臟雜志，2003;15(6):555-7.

8 Cushing SD，Berliner JA，Valente AJ，etal.Minimallymodified low density lipoprotein cells and smooth muscle cells〔J〕.Proc Natl Acad Sci，1990;87:5134-8.

9 Oishi Y，Wakatsukit T，Nishikado A，etal.Circulating adhesionmolecules and severity of coronary atherosclerosis〔J〕.Coron Artery Dis，2000;11:77-81.

10 Yturralde RF，Gaasch NT.Diagnostic criteria for diastolic heart failure〔J〕.Prog Cardiovasc Dis，2005;47(5):314-9.

11 Vasan RS，Levy D.Defining diastolic heart failure a call for standardized diagnostic criteria〔J〕.Circulation，2000;101(17):2118-21.

R52

A

1005-9202(2012)16-3515-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.080

呂 榮(1970-)，男，副主任醫師，主要從事心血管內科及老年醫學研究。

〔2011-04-11收稿 2011-09-27修回〕

(編輯 張 慧)