甲狀旁腺全切加前臂自體移植術治療慢性腎衰繼發甲狀旁腺功能亢進的療效分析

蘇振國 張長丹

海珠區第一人民醫院，廣東廣州 510220

慢性腎衰維持血液透析治療中常見且嚴重的并發癥之一即是繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），嚴重影響患者的生活質量。對于內科治療效果不理想的嚴重患者來說，甲狀旁腺全切加前臂自體移植術是一種有效的治療技術[1]，在我院患者中，有11例患者實施此手術方法，非常成功且療效滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2005年1月～2010年12月期間在我院接受甲狀旁腺全切除術加前臂自體移植術的維持性血液透析患者11例進行回顧性分析，其中男4例，女7例，年齡 31～68歲，平均年齡為 49歲。原發病中10例為慢性腎小球腎炎，1例為多囊腎。內科藥物治療3～10年，上述情況無明顯改善。術前11例患者術前常規行B超檢查，共檢出甲狀旁腺腫塊27枚，經檢測診斷為SHPT。

1.2 術前準備

術前常規進行血常規、血生化、胸片和心電圖等檢查，以及肺功能和超聲心動圖檢查，評估心血管疾病風險。術前一周開始口服活性維生素D30.5μg/d。術前要充分透析，嚴格控制干體重，使得心胸比例＜60%。術前1d進行一次血液透析，采用低分子肝素抗凝。

1.3 手術適應證

繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術適應證為：①嚴重的高全段甲狀旁腺激素（iPTH）血癥，iPTH＞300pg/mL，并堿性磷酸酶(ALP)升高；②ECT及B超證實甲狀旁腺腫大，X線骨片符合腎性骨病；③有尿毒癥、長期透析史，臨床癥狀嚴重、骨關節疼痛，畸形，病理骨折，皮膚瘙癢，骨外組織鈣化；④內科治療無效。本組患者均符合該手術適應證。

1.4 手術方法

患者全身麻醉氣管插管，仰臥位肩背部墊高，頸部后仰，在患者頸部常規消毒鋪巾。頸前采取水平切口，層層分離至甲狀腺，然后從甲狀腺的后緣暴露并分離切除兩側所有甲狀旁腺，注意保護喉返神經。根據術前圖像診斷徹底探查頸部，上位甲狀旁腺多位于環狀軟骨水平喉返神經后方，位置多固定；下位甲狀旁腺在甲狀腺下極或甲狀腺胸腺韌帶內。對4枚甲狀旁腺全部識別以后，全部切除，然后送病理組織學證實。術中快速冰凍切片均證實為甲狀旁腺組織。取最小的腺體及彌漫增生部分，切成1mm×1mm×1mm的小片約30片，分別種植于無動靜脈內瘺側的前臂肌肉內。

1.5 療效判定

收集患者術前、術后1周、1個月、6個月iPTH和生化結果；；對術后癥狀、緩解時間、程度及手術成功率、術后并發癥和復發情況進行隨訪并記錄。術后iPTH下降率大于術前的50%定義為手術成功率[2]。

1.7 統計學處理采用SPSS 15.0統計軟件，定量資料（±s）表示，以t檢驗，方差分析進行統計學處理。P﹤0.05為差異有統計學意義。

表1 患者手術前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積的變化[n＝11,(±s)]

表1 患者手術前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積的變化[n＝11,(±s)]

注：術后各項與術前比較，*P＜0.05

時間 IPTH(pg/mL) Ca(mmol/L) P(mmol/L) 鈣磷乘積術前術后1周術后1個月術后6個月1779.06±289.34（252.92±420.34）*（299.45±351.56）*（339.84±560.68）*2.68±0.33（2.15±0.18）*（2.20±0.22）*（2.29±0.25）*2.38±0.45（1.35±0.63）*（1.43±0.49）*（1.51±0.42）*78.34±10.22（32.76±12.94）*（38.29±15.92）*（39.23±17.45）*

2 結果

在術后1d內，所有患者皮膚瘙癢及骨痛癥狀有所緩解，在術后1月內，失眠、不安、肌無力、燥熱等征狀快速改善，同時全身營養狀況也好轉。11例患者均無出現聲音嘶啞、嗆咳等喉返神經損傷的癥狀，術后頸前血腫形成。術后血鈣、血磷及鈣磷乘積iPTH較術前明顯下降，有統計學意義（表1）。

3 討論

慢性并發癥是慢性腎衰維持性血液透析患者的主要死亡原因，SHPT是其中一個多發、早發、治療難度較大、危害大的并發癥，SHPT患者由于甲狀旁腺細胞總數增加、甲狀旁腺激素受體基因表達下降、甲狀旁腺激素受體基因表達下降、1，25(OH)2D3抵抗、鈣傳感器受體基因突變導致了低血鈣或高血磷，體內鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素，而甲狀旁腺激素分泌過多可以造成造血系統、皮膚、骨骼、心肌、脂質代謝等多系統的損害，故及早發現和治療對患者有著重要意義。SHPT一般以內科治療為主，通過限制磷的攝入、補充鈣劑和維生素D、CaR激動劑(calcimimetics)、血液凈化治療，可有效控制多數患者的病情。內科保守處理無效時，為避免長期的SHPT引起的嚴重后果，可以考慮行手術治療。

甲狀旁腺次全切除術很難做到準確保留30～60mg腺體，術后復發率達26%～30%，復發時必須再次進行頸部手術而增加患者的痛苦，且再次手術難度大。而全切加自體移植術可確保種植組織量，便于觀察，復發率低，所以目前很多學者傾向于使用全切加自體移植。移植物可自體移植于肱二頭肌、前臂腕橈肌、胸鎖乳突肌等方法，現在，采用全切加前臂肌肉間移植是多數學者的首選方法。

我院11例SHPT患者采用甲狀旁腺全切加自體前臂移植術，患者術后骨痛明顯緩解，無一例出現手術并發癥。術后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積較術前明顯下降，有統計學意義,證實了甲狀旁腺全切加自體前臂移植是一種治療嚴重SHPT的有效方法，療效可靠，并發癥少。同時我們認為在肉眼下將移植腺體切割的越細小越好，術后更容易成活，功能維持也較好。甲狀旁腺全切加前臂自體移植術能明顯改善患者臨床癥狀，可提高患者生活質量。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:79-87.

[2]Lokey J,Pattou F,Mondragon-Sanchez A,et al.Intraoperative decay profile of intact(1-84)parathyroid hormone in surgery for renal hyperparathyroidism--a consecutive series of 80 patients[J].Surgery,2000,128(6):1029-1034.

[3]Gagné ER,Urea P,Leite-Silva S,et al.Short-and long-term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,1992，3(4):1008-1017.