不同劑量右美托咪啶對甲狀腺手術患者全身麻醉拔管期心血管反應的影響

方寧寧，侯躍東，于金貴

(山東大學齊魯醫院，濟南250012)

全身麻醉下行甲狀腺手術患者在麻醉蘇醒及拔管期由于麻醉減淺、疼痛和氣管導管等刺激，可引起交感—腎上腺髓質系統興奮和下丘腦—垂體—腎上腺皮質功能亢進，表現為心率增快、血壓增高，過度的應激反應可增加患者心腦血管并發癥的發生率［1］。右美托咪啶是特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有催眠、鎮靜、抗焦慮、抗交感及鎮痛效應，且無呼吸抑制［2～4］。2011年10月～2012年6月，我們在我院全身麻醉下行甲狀腺手術患者手術結束前10 min應用不同劑量右美托咪啶，探討不同劑量右美托咪啶對甲狀腺手術患者全身麻醉拔管期心血管系統及蘇醒時間的影響，并探討其臨床效應與劑量的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇行甲狀腺手術患者120例，男52例、女68例，年齡24～60(48±15)歲，體質量50～82 kg，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。入組病例為結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫或甲狀腺癌患者，困難插管、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺高功能腺瘤、嚴重心肺疾病及肝腎功能不全者除外。120例隨機分為低劑量(0.25 μg/kg)右美托咪啶組(D1組)、中劑量(0.5 μg/kg)右美托咪啶組(D2組)、高劑量(1.0 μg/kg)右美托咪啶組(D3組)和對照組(C組)，各30例。

1.2 麻醉方法 入手術室前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg。入手術室后開放靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格液。面罩吸氧，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻譜指數(BIS)。兩組麻醉誘導及維持方法相同。麻醉誘導:靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/ kg、阿曲庫銨0.08 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg，面罩加壓供氧3 min，待BIS≤55時行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，設置潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持PETCO230～35 mmHg。麻醉維持:1.5%～3%七氟醚吸入，阿曲庫銨靜注維持肌松，維持BIS于40～55。手術結束前10 min停止吸入七氟醚。D1、D2、D3組分別予右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.25、0.5、1.0 μg/kg緩慢靜注10 min，C組以相同速率靜注等量生理鹽水。四組患者性別構成比、年齡、體質量、ASA分級比較，P均＞0.05。

1.3 觀察指標 ①四組分別于麻醉誘導前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min (T3)記錄SBP、DBP、HR。②睜眼時間:自停止吸入七氟醚至呼喚患者使其睜眼的時間。③拔管時間:自停止吸入七氟醚至患者達到拔管指征的時間，拔管指征為呼之睜眼，自主呼吸恢復，呼吸頻率12～20次/min，PETCO2≤45 mmHg，SpO2≥95%，潮氣量≥6 mL/kg，咳嗽及吞咽反射恢復，能完成指令性動作，抬頭維持超過5 s，握手有力。④定向力恢復時間:自停止吸入七氟醚至患者能準確回答自己姓名、所處環境或進行簡單計算的時間。⑤恢復至Aldrete改良評分［5］≥9分時間:自停止吸入七氟醚至Aldrete改良評分≥9分的時間。⑥蘇醒期躁動發生率和躁動程度:術后躁動采用4分量表進行評估。1分:安靜;2分:不安靜，但能容易安靜下來;3分:中度躁動不安;4分:反抗，興奮或定向力障礙。1～2分評定為無躁動，3～4分為有躁動。⑦術后2 h視覺模擬評分(VAS)最大值。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T0時四組患者 SBP、DBP、HR比較，P均 ＞0.05。T1T2T3時，D1組SBP、DBP、HR及術后躁動發生率、躁動程度和術后2 h VAS最大值均與同時點C組相近(P均＞0.05)，D2、D3組SBP、DBP、HR均較同時點C、D1組顯著降低，見表1。C、D1、D2、D3組發生躁動者分別為16例(53.3%)、18例(60.0%)、5例(16.7%)、2例(6.7%)，D2、D3組患者術后躁動發生率顯著低于C、D1組，躁動程度較C、D1組顯著減輕(P均＞0.05)。D1、D2組患者睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間及Aldrete改良評分≥9分時間與C組相近(P均＞0.05)，D2、D3組術后2 h VAS最大值顯著低于C、D1組，D3組患者拔管時間、定向力恢復時間及Aldrete改良評分≥9分時間較D2組均顯著延長(P均＞0.05)。詳見表2。

3 討論

全身麻醉患者在麻醉蘇醒期由于麻醉減淺、疼痛和氣管導管等刺激，可引起交感—腎上腺髓質系統興奮和下丘腦—垂體—腎上腺皮質功能亢進，增加患者心腦血管并發癥的發生率［1］。因此控制過度的應激反應，維持心血管功能的穩定，對圍術期患者十分重要。

右美托咪啶是特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有催眠、鎮靜、抗焦慮、抗交感及鎮痛效應［2］。研究發現右美托咪啶主要通過作用于藍斑核α2腎上腺素受體產生抗焦慮和鎮靜作用［6，7］，其鎮靜作用具有獨特的清醒鎮靜特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，且無呼吸抑制。本研究將不同劑量右美托咪啶應用于甲狀腺手術患者蘇醒期，發現D2及D3組即注入右美托咪啶0.5、1.0 μg/kg患者術后躁動的發生率較C組明顯降低，提示右美托咪啶具有較好的鎮靜作用。注入右美托咪啶0.5 μg/kg (D2組)患者術后睜眼時間、定向力恢復時間、拔除氣管導管時間及恢復至Aldrete改良評分≥9分時間與C組相近，不影響全身麻醉患者的蘇醒及氣管導管的拔除，而注入右美托咪啶1.0 μg/kg(D3組)患者術后拔管時間、定向力恢復時間及Aldrete改良評分≥9分時間較D2組均顯著延長(P均＞0.05)。

表1 四組不同時點SBP、DBP、HR比較(±s)

表1 四組不同時點SBP、DBP、HR比較(±s)

注:與C組同時點比較，*P＜0.05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) C 組T0 124.3±9.2 75.4±8.6 76.3±10.5 T1 148.6±17.5 92.2±12.7 88.5±12.4 T2 136.7±16.2 86.4±11.8 81.2±11.6 T3 132.0±16.4 84.4±13.1 80.5±13.1 D1組T0 121.3±9.5 76.8±8.3 74.9±10.8 T1 139.6±18.8 88.5±11.9 85.6±13.6 T2 132.9±17.8 85.3±12.3 82.1±12.8 T3 133.8±15.9 81.3±12.8 78.3±14.2 D2組T0 122.8±8.5 73.8±9.6 75.5±9.4 T1 127.4±15.6* 70.6±11.0* 68.4±11.5* T2 125.6±17.3* 69.8±12.6* 72.3±10.8* T3 123.7±16.1* 72.6±10.5* 70.9±11.3* D3組T0 123.5±8.2 74.9±8.2 76.2±9.7 T1 132.4±17.4* 68.9±11.6* 70.3±10.7* T2 124.3±18.2* 70.2±12.2* 69.7±11.5* T3 124.8±16.7* 73.2±11.7* 62.5±10.8*

表2 四組患者蘇醒期各指標及術后2 h VAS比較(±s)

表2 四組患者蘇醒期各指標及術后2 h VAS比較(±s)

注:與C組比較，*P＜0.05;與D2組比較，#P＜0.05

組別 睜眼時間(min)拔管時間(min)定向力恢復時間(min) Aldrete改良評分≥9分時間(min)術后2 h VAS最大值(分) C組16.8±3.4 20.4±2.3 24.8±5.5 26.2±4.4 4.5±1.2 D1組15.9±4.2 21.3±3.1 25.2±4.6 26.9±5.1 4.3±1.5 D2組17.5±5.2 19.3±3.8 26.4±6.2 27.3±4.7 2.6±1.1* D3組18.2±6.3 26.4±4.3*#30.7±8.3*# 34.2±6.4*# 2.3±1.2*

右美托咪啶可降低交感神經系統的興奮性，降低血漿皮質醇和兒茶酚胺濃度，從而降低血壓和HR，維持心血管功能的穩定［8］。本研究發現D2、D3組SBP、DBP、HR均較同時點C、D1(右美托咪啶0.25 μg/kg)組顯著降低，C組與D1組SBP、DBP、HR相近，提示右美托咪啶0.5、1.0 μg/kg能有效抑制氣管導管拔除時血流動力學的劇烈波動，使拔管過程更趨平穩，維持心血管功能的穩定。

右美托咪啶的鎮痛作用是通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質及其他傷害性肽類的釋放［9］。本研究顯示予0.5 μg/kg右美托咪啶可降低術后2 h VAS最大值，說明右美托咪啶有一定程度的鎮痛作用，可降低術后疼痛程度。

綜上所述，對甲狀腺手術患者緩慢靜注右美托咪啶0.5 μg/kg，即具有良好的鎮靜、鎮痛作用，可減輕該手術患者麻醉蘇醒期及拔管期心血管系統的反應，維持血流動力學的穩定，同時不延長術后蘇醒時間和拔管時間，使患者安全、舒適地度過蘇醒期及拔管期。

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