無張力被膜解剖法在甲狀腺手術中的應用效果觀察

曲 路，王曉杰

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州121001)

甲狀旁腺功能減退是甲狀旁腺激素(PTH)分泌或作用不足引起，表現為低鈣血癥、神經肌肉易激惹，影響患者的心理健康及生活質量［1］。甲狀腺手術引起甲狀旁腺功能減退出現低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥，必須設法避免。2011年5月～2012年5月，我們采用無張力被摸解剖法行甲狀腺手術，術后患者血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平較高。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例患者，男16例、女64例，年齡14～84歲、平均49.5歲。原發病為甲狀腺癌36例，橋本氏病4例，行甲狀腺全切除術;結節性甲狀腺腫32例，甲狀腺功能亢進8例，行甲狀腺次全切除術。隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組行甲狀腺全切術20例、次全切除術20例;對照組行甲狀腺全切術20例、次全切除術20例。

1.2 手術方法 對照組采用常規手術方法手術。

觀察組采用無張力被膜解剖法手術:打開甲狀腺外科被膜，于真假被膜間進行手術操作，適度將手術側腺體牽向對側顯露甲狀腺后背側，注意保持后背側腺體外組織無張、不被牽起，緊貼甲狀腺真被膜鈍銳性結合將腺體外組織從腺體表面輕輕推開，貼近甲狀腺實質結扎切斷甲狀腺的血管分支，將甲狀腺游離，常常可顯露甲狀旁腺及喉返神經，術中只要準確辨認仔細保護即可，不作過多分離暴露，避免牽拉損傷。

1.3 血鈣、PTH檢測方法 所有患者在術前和術后第2、7、14天上午7時空腹抽取肘正中靜脈血測定血鈣、PTH水平。血鈣測定采用離子選擇電極法，血PTH測定采用化學發光法。血鈣正常值為2.15～2.55 mmol/L、PTH正常值為12～88 pg/mL。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗、方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組行甲狀腺全切除術者手術前后血鈣、PTH變化見表1。兩組行甲狀腺次全切除術者手術前后血鈣、PTH變化見表2。由表1、2可見術后第2、7、14天觀察組行甲狀腺全切除術、次全切除術者血鈣、PTH水平均高于對照組，P均＜0.05。

3 討論

低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥，國內文獻［2］報道的發生率為1.6% ～50%，國外文獻［3］則為2%～53%。PTH主要調節血鈣水平，當甲狀旁腺功能減退PTH分泌或作用不足時，就會出現血鈣的下降。研究顯示甲狀腺術后均有血PTH水平下降［4～6］，因此甲狀腺手術引起甲狀旁腺或血供損傷導致甲狀旁腺功能減退是術后低鈣血癥的重要原因。引起甲狀旁腺損傷的原因有［7］:二次或多次甲狀腺手術，由于粘連解剖層次不清等造成甲狀旁腺誤切。異位甲狀旁腺的誤切。甲狀旁腺被鉗夾或縫扎挫傷。④處理甲狀腺下極時傳統操作方法遠離腺體分離并結扎甲狀腺下動脈主干，影響甲狀旁腺血供。⑤解剖牽拉過程中，甲狀旁腺血管壁受損血栓形成，甲狀旁腺缺血缺氧致甲狀旁腺損傷［6］。

表1 兩組行甲狀腺全切術者手術前后血鈣、PTH比較(±s)

表1 兩組行甲狀腺全切術者手術前后血鈣、PTH比較(±s)

組別 n 血鈣(mmol/L) PTH(pg/mL) 20術前 2.40±0.16 45.75±7.81術后2 d 2.04±0.11 16.58±4.80術后7 d 2.28±0.10 33.08±8.61術后14 d 2.38±0.09 40.02±7.67對照組 20術前 2.41±0.12 44.85±7.87術后2 d 1.96±0.10 11.70±6.42術后7 d 2.21±0.11 25.46±8.17術后觀察組14 d 2.32±0.08 32.56±8.95

表2 兩組行甲狀腺次全切術者手術前后血鈣、PTH比較(±s)

表2 兩組行甲狀腺次全切術者手術前后血鈣、PTH比較(±s)

組別 n 血鈣(mmol/L) PTH(pg/mL) 20術前 2.38±0.15 45.73±8.75術后2 d 2.09±0.11 15.45±5.48術后7 d 2.18±0.11 26.08±8.68術后14 d 2.33±0.10 33.82±7.62對照組 20術前 2.39±0.13 45.67±9.06術后2 d 1.96±0.12 9.73±4.84術后7 d 2.06±0.10 16.90±9.12術后觀察組14 d 2.24±0.11 16.90±9.12

無張力被膜解剖法在常規手術的基礎上，對腺體后背側進行精細解剖，仔細辨認切實保護甲狀旁腺及喉返神經，緊貼甲狀腺真被膜結扎血管，保留甲狀旁腺血供;適度牽張甲狀腺避免后背側腺體外組織被牽起，引起甲狀旁腺供血血管受損，最大限度地保護了甲狀旁腺及血供，有效避免甲狀旁腺功能受損出現術后低鈣血癥。本研究結果顯示所有患者術后均出現程度不同的血鈣下降同時伴有血PTH值的下降，并且隨著PTH值的回升血鈣水平也隨之回升;無論是甲狀腺全切除術后還是甲狀腺次全切除術后觀察組血鈣、PTH值的下降幅度均較對照組小且回升后的數值高，提示PTH的分泌在甲狀腺手術前后的確發生了變化，血PTH值與血鈣值有關，其原因可能為甲狀旁腺在手術中被牽拉擠挫、血運受損及意外切除等造成甲狀旁腺功能一過性或暫時性減退。甲狀腺的手術治療會影響甲狀旁腺的功能，因此精細、輕柔、細致的解剖操作可以減輕手術對甲狀旁腺功能的影響。觀察組將無張力被膜解剖法引入甲狀腺的手術中，體現了精細化的被膜解剖，直視下分辨甲狀旁腺及喉返神經，避免了對甲狀旁腺的過度牽拉損傷脆弱的甲狀旁腺血管，盡可能地保護甲狀旁腺功能，臨床觀察效果明顯。此外本研究結果還顯示在甲狀腺全切除術后血鈣、PTH值較甲狀腺次全切除術后高，提示甲狀腺手術中不但解剖切除腺體時有可能損傷甲狀旁腺，而且在殘留腺體的縫合修復時也有損傷甲狀旁腺及血運的風險，而在甲狀腺次全切除術中應用無張力被膜解剖法，將甲狀旁腺推離甲狀腺，直視下避開甲狀旁腺及其滋養血管進行殘留甲狀腺的縫合，最大限度地保護了甲狀旁腺的功能。

本術式不能避免異位甲狀旁腺的誤切。現一致認為單個甲狀旁腺的誤切不會導致低鈣血癥［8］，但女性的甲狀旁腺位于甲狀腺實質內的比例較高［9，10］，因此對切除的甲狀腺要仔細檢查，必要時進行自體回植。

［1］Shoback D.Hypoparathyroidism［J］.Engl Med，2008，359(4): 391-403.

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