輕度過度通氣對婦科腹腔鏡手術患者麻醉恢復期及S-100β、NSE的影響

王效德，郭素香，董希瑋，郭安梅，劉倩汝

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子832002)

腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對呼吸和血流動力學的影響已備受關注，因此，通氣模式的研究主要集中在對腹腔鏡手術中呼吸及血流動力學的影響，對麻醉恢復及腦循環的研究甚少。S-100β、神經元特異性烯醇化酶(NSE)是目前檢測腦損傷的特異性生化指標［1］。2010年8月～2011年8月，本研究擬通過觀察麻醉恢復期各項評價指標及血S-100β、NSE的變化，探討在婦科腹腔鏡手術麻醉中行輕度過度通氣對麻醉恢復及腦循環的影響，為術中進行輕度過度通氣提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。擇期行腹腔鏡子宮切除術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡40～58歲，體質量52～74 kg，無神經系統疾病病史，無常期服用阿片類藥物或苯二氮卓類藥物史，聽覺正常，均接受過九年義務教育，體質量指數≤30 kg/ m2。隨機分為2組(n=30)，實驗組(B組)行輕度過度通氣，呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)被穩定控制在30～34 mmHg，對照組(A組)正常通氣，Pet-CO2被穩定控制在35～40 mmHg。

1.2 麻醉方法 患者均未術前用藥，入室后監測ECG、無創BP和脈搏血氧飽和度(SpO2)。2組均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，面罩吸氧(5 L/min)3 min后麻醉誘導，丙泊酚采用靶控輸注(TCI)，靶控系統為Schinder藥代動力學參數。麻醉誘導:丙泊酚效應室靶濃度為3 μg/mL，意識消失后靜脈推注舒芬太尼0.3 μg/kg、苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg，完成氣管內插管后機械通氣，容量控制呼吸模式(VCV)，潮氣量(VT)為10 mL/kg，吸呼比(I∶E)為1∶2，吸入氧流量為2 L/min，調整呼吸頻率，B組PetCO2被控制在30～34mmHg，A組PetCO2被控制在35～40 mmHg。麻醉維持:TCI丙泊酚維持麻醉，微量泵輸注苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/(kg·h)，開始切皮時推注舒芬太尼10 μg，術中根據具體情況間斷推注5 μg/次，氣腹時CO2氣體以1～2 L/min進入，術中維持氣腹壓12～15 mmHg。麻醉結束:苯磺酸阿曲庫銨在手術結束前30 min停藥，丙泊酚在氣腹放氣后停藥。術畢予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松作用，患者自主呼吸完全恢復(呼吸頻率＞10次/min，PetCO2＜50 mmHg)、清醒后拔管［2］。拔管后送往麻醉后恢復室(PACU)，離開PACU標準:Aldrete評分≥9分(術后從活動力、呼吸、循環、意識和SpO2等5個方面對患者進行Aldrete評分，滿分為10分)，無惡心和躁動發生，HR＞50次/min。

1.3 觀察指標 記錄麻醉時間、手術時間、睜眼時間、指令恢復時間、拔管時間和PACU停留時間;于拔管后即刻、拔管后 20 min、拔管后 40 min、出PACU時采用警覺/鎮靜評分(OAA/S評分)評價意識狀態。于術前1 d、術后3 h、6 h、24 h進行簡易智能評價量表(MMSE)評分。2組患者分別于麻醉前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后50 min(T2)、術后6 h(T3)、術后24 h(T4)采集靜脈血樣3 mL，離心血漿，放置于－70℃冰箱保存，用ELISA方法測定血漿S-100β蛋白及NSE的濃度(試劑盒均由美國RND公司生產，上海西唐生物科技有限公司分裝)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，重復測量設計資料的組間比較及組內比較采用重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 見表1。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)手術類型全切 次切A組受教育年限(a)體質量(kg)身高(cm) 49±4 11±2 60±6 156±6 18 12 B組 47±5 11±2 63±6 159±5 17 13 χ2或t值 －1.528 0.185 1.678 1.726 0.793 P值0.132 0.854 0.099 0.090 1.000

2.2 術中情況比較 見表2。

表2 2組患者術中情況比較(±s)

表2 2組患者術中情況比較(±s)

組別 入液量(mL) 出液量(mL) 麻醉時間(min) 手術時間(min) 丙泊酚用量(mg) 舒芬太尼用量(μg) A組1 157±103 224±37 86±7 75±7 614±41 33±2 B組 1 192±75 226±42 86±7 76±7 607±45 34±2 t值 1.500 －0.180 0.440 0.439 －0.642 1.700 P值0.139 0.858 0.661 0.662 0.523 0.094

2.3 麻醉恢復質量比較 與A組比較，B組睜眼時間、拔管時間、指令恢復時間、PACU停留時間縮短(P＜0.05或0.01)，拔管后即刻、拔管后20 min時OAA/S評分提高(P＜0.05或0.01)，術后3 h和6 h時MMSE評分提高(P＜0.05或0.01)，2組術后24 h時MMSE評分與術前比較無明顯差異，見表3～5。

表3 2組患者麻醉恢復情況的比較(min，±s)

表3 2組患者麻醉恢復情況的比較(min，±s)

組別 睜眼時間 拔管時間 指令恢復時間 PACU 停留時間A組8.1±3.3 13.3±3.3 9.7±3.4 23.3±3.2 B組 6.4±2.3 9.1±2.5 7.7±2.3 19.0±2.6 t值 －2.318 －5.682 －2.618 －5.760 P值0.024 0.000 0.011 0.000

2.3 S100-β、NSE水平比較 見表6、7。T4時，2組患者血漿S100-β水平與術前比較無差異(P＞ 0.05);A組患者血漿NSE水平與術前比較仍高(P＜0.05)，B組與術前比較無差異(P＞0.05)。

表4 A組和B組各時點OAA/S評分比較(例)

表5 A組和B組各時點MMSE評分比較(例)

表6 2組患者血漿S-100β水平比較(ng/mL，±s)

表6 2組患者血漿S-100β水平比較(ng/mL，±s)

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A組 0.12±0.05 0.13±0.06 0.17±0.05 0.16±0.05 0.1 0.129 0.199 0.008 0.004 0.007 4±0.04 B組 0.10±0.05 0.11±0.06 0.13±0.06 0.12±0.06 0.11±0.05 t值 －1.541 －1.300 －2.727 －3.017 －2.775 P值

表7 2組患者血漿NSE水平比較(ng/mL，±s)

表7 2組患者血漿NSE水平比較(ng/mL，±s)

T4 10.05±3.56 8.79±4.78組別 T0 T1 T2 T3 A組 8.13±3.73 10.94±4.09 12.63±4.03 11.87±3.73 B組 7.23±4.34 8.52±5.04 10.03±5.36 9.65±4.66 t值 －0.866 －2.041 －2.118 －2.042 －1.156 P值0.390 0.046 0.038 0.046 0.253

3 討論

創傷小、操作結束快、患者周轉快是婦科腹腔鏡手術的特點，對麻醉相應的要求就是麻醉蘇醒既要好又要快。既往，在腹腔鏡手術中，對麻醉蘇醒質量的研究主要集中在不同麻醉藥的對比上，而對過度通氣的研究也主要集中在其對呼吸及血流動力學的影響上，過度通氣對婦科腔鏡手術患者腦循環及麻醉恢復有無影響研究甚少。

婦科腹腔鏡手術對腦循環的影響主要是顱內壓(ICP)升高，原因主要是:第一，CO2經腹膜快速吸收后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高和pH降低，引起腦血管擴張、腦血流增加，從而使ICP升高;第二，Trendelenburg體位也使ICP升高;第三，腹內壓(IAP)急劇升高時膈肌上移、胸內壓升高，使腔靜脈受壓，血流自腦回心受阻，腦靜脈壓升高，ICP亦升高;第四，如同時存在通氣不足及高碳酸血癥，則ICP升高更為明顯。ICP升高可導致腦過度灌注，引起大腦的動靜脈短路開放，致使增加的腦血流大量流經短路而非毛細血管，腦組織攝氧反而大大減少，影響腦氧耗，對麻醉恢復存在潛在的危害。

輕度過度通氣能夠降低ICP，是因為其降低了PaCO2，據一項多中心隨機交叉試驗研究顯示［3］，PaCO2為(27±2)mmHg的過度通氣與 PaCO2為(37.7±2.6)mmHg的正常通氣相比，ICP降低24%，但過低PaCO2有導致腦缺血缺氧之虞。在腹腔鏡手術中，PetCO2與 PaCO2具有很好的相關性［4］，因此，可以用PetCO2反應PaCO2水平，張凱穎認為以PetCO2在30～35 mmHg為指標的輕度過度通氣不會導致腦缺血缺氧，是安全可行的。因此，本研究設定PetCO2在30～34 mmHg作為輕度過度通氣指標。S100-β和NSE作為中樞神經損傷早期特異的標志物，在血中的濃度沒有年齡和性別的差異，而且不受丙泊酚及溶血的影響，與血腦屏障的完整性也沒有直接關系，可直接反映中樞神經損傷的程度［1，5～7］。因此，如果腦氧耗不正常導致腦細胞缺氧，血漿S100-β和NSE水平就會升高。

既往的研究［8，9］提示，麻醉前用藥可引起中樞神經多巴胺、乙酰膽堿和兒茶酚胺的變化，可能影響術后恢復，為了避免其他藥物的干擾，本研究未使用術前藥物。2組患者間一般情況差異無統計學意義，麻醉期間2組患者生命體征平穩、所用麻醉藥物劑量無統計學差異。嚴格控制這些因素后，我們認為，所檢測項目的組間差異是由組間惟一的可變因素——通氣方式不同造成的。由統計結果可看出，術中輕度過度通氣組患者的S100-β和NSE血漿水平低于同期正常組，提示輕度過度通氣可改善術中患者的腦循環和腦氧耗;輕度過度通氣組評價麻醉恢復質量的各項指標也優于正常通氣組，提示過度通氣可以提高患者的麻醉恢復質量，這種提高可能與過度通氣改善患者腦循環有關。

綜上所述，輕度過度通氣比正常通氣時能加快術后患者的蘇醒和拔管，較快恢復正常意識狀態，降低在PACU的停留時間，促進術后早期認知功能的恢復，改善腦循環，維持腦氧供需相對平衡。

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