嚴重胸傷為主的多發傷一體化救治療效分析

史學軍，王廣舜，劉金波，陳振崗，楊連營

(天津醫科大學寶坻臨床學院，天津301800)

嚴重胸部創傷合并多發傷患者既有胸部損傷又有其他部位的損傷.其特點是傷情復雜而嚴重，休克、低氧血癥發生率高，病死率高，提高其救治成功率的研究仍是目前創傷急救領域的重點課題。我院自2008年1月建立急診一體化救治新流程以來，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2010年12月間采用一體化救治流程搶救的146例嚴重胸傷為主的多發傷患者作為觀察組，男106例、女40例，年齡l7～78(39±15)歲;受傷原因:交通傷105例，高處墜落傷22例，刀刺傷19例;ISS 17～59(33±9)分;閉合性胸部傷115例，開放性胸部傷31例;合并傷:顱腦傷72例，腹部傷75例，骨盆、四肢、脊椎骨折72例;2處解剖部位傷76例，3處解剖部位傷46例，4處解剖部位傷20例，4處以上解剖部位傷4例。選擇2005年10月～2007年12月采用傳統救治流程搶救的122例嚴重胸傷為主的多發傷患者作為對照組，男92例、女30例，年齡15～76(39±14)歲;受傷原因:交通傷98例，高處墜落傷16例，刀刺傷8例;ISS 17～57(33±8)分;閉合性胸部傷98例，開放性胸部傷24例;合并傷:顱腦傷60例，腹部傷65例，骨盆、四肢、脊椎骨折59例;2處解剖部位傷63例，3處解剖部位傷39例，4處解剖部位傷16例，4處以上解剖部位傷4例。患者均符合一個致傷因素同時或相繼造成2個或2個以上解剖部位的損傷且至少1處損傷危及生命的多發傷的診斷標準［1］。兩組均為嚴重胸傷(AIS-2005≥3)，總傷勢ISS≥16［2］。兩組病例性別、年齡、多發傷類型、ISS評分比較差異均無統計學意義。

1.2 搶救流程 觀察組:我院120救護人員到達現場，對傷員進行傷情評估，在現場及途中完成初步生命支持，快速轉運，減少院前時間，轉運途中及時向急診科通報患者病情，使創傷治療組做好搶救準備。入院后進入急診綠色通道，治療組醫師再行傷情評估，呼吸衰竭及氣道受阻患者迅速建立人工氣道及人工通氣，吸氧，實施液體復蘇，封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸;控制明顯的外出血;完成血常規、凝血四項、配血等檢查。根據患者生命體征等情況在醫護人員監護陪同下，完善CT、X線、B超等檢查。注意減少不必要的和耗時的輔助檢查，減少院內急診轉運。有危及生命手術指征者直接急診手術，否則進入ICU病房，術后亦進入ICU病房。對照組由非專業人員送至醫院急診，急診外科醫師初步處理后收入胸外科病房、病房胸外科醫生負責多發傷患者的處理，聯系其他專科會診，有手術指征者手術治療，治療過程中根據病情發展選擇轉入ICU或其他專科病房治療。

1.3 手術方法 手術遵循“損傷控制”的治療原則。觀察組:行胸腔閉式引流術123例，其中雙側23例，開胸手術42例，肋骨骨折內固定術23例;其他合并傷需手術治療包括:剖腹手術75例;開顱術6例;骨盆四肢骨折固定術10例;氣管切開26例。對照組:行胸腔閉式引流術103例，其中雙側20例，開胸手術35例，肋骨骨折內固定術16例。其他合并傷需手術治療包括:剖腹手術62例;開顱術5例;骨盆四肢骨折固定術8例;氣管切開21例。

1.4 術后處理 術后轉入ICU，再次進行傷情評估，維持生命體征，對嚴重肺挫傷患者早期氣管切開，呼吸機輔助呼吸，營養支持，維護臟器功能，穩定內環境，防治并發癥等治療。

1.5 統計學方法 使用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用 χ2檢驗，以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

觀察組和對照組診治結果比較見表1。

表1 觀察組和對照組診治結果比較

3 討論

我國創傷救治中心或急診創傷中心均是依托于綜合性醫院中。創傷救治模式較落后，且不規范，不統一。沒有形成一套可供推廣應用的標準和規范。多數醫院沒有配置專用移動X光機、床旁B超等設備，輔助檢查依托于醫院各輔助檢查科室，患者檢查需送至相關科室完成。嚴重創傷救治技術力量不足，還沒有形成一套創傷人才培養機制，“創傷學科”仍未能成為一個真正的專業學科，創傷人才的培養還依托于各專科。我國二級以上綜合性醫院中，絕大多數都按二級學科分科設置。多數無專職創傷救治機構及人員，當涉及其他科損傷時多采用會診方式解決。造成各科室間協調困難，救治時效性較差，整體救治意識較弱，甚至出現相互推諉等弊端，影響嚴重創傷救治水平。

無論平時或戰時，胸部創傷均較常見，近年來隨著交通事業和工農業的發展，其發生率和病死率均有增加趨勢。創傷死亡患者中，50%有胸傷存在，其中25%直接死于胸部傷［3］。嚴重胸部創傷的病情特點是病情危重、病情緊急而復雜，常合并多發傷，具有隱蔽性，易漏診，往往因呼吸、循環系統同時受損害而引起功能障礙，如不采取有效措施，患者迅速致死。傷后的救治流程是否得當，直接關系患者的預后。2008年以來，我們根據自身的醫療資源和條件對嚴重胸傷并多發傷患者施行一體化救治模式:①加強院前急救，我院位于津京唐交界處，是一所三級乙等醫院，本地區120設在我院，擁有救護車10余臺，所有院前急救醫生均經過專業化的院前急救知識培訓，能準確進行傷情的現場評估并能熟練掌握止血、包扎、固定及搬運等現場急救技術，使患者能夠得到迅速的救治，同時建立了順暢的急救信息渠道，加強了院前、院內急救的銜接，確保了院前急救質量。②建立嚴重創傷院內救治總值班制度，急診科成立由胸外科、普外科、泌尿外科、腦外科、骨科組成的多發傷搶救小組，所有人員均為副高以上職稱。胸外科醫師具有豐富的多發傷搶救經驗，并作為搶救的主體始終在場。專人負責向家屬進行病情告知及各項簽字，無家屬患者請示告知總值班。由總值班整合院內急救資源，實施院內急救及手術治療(包括損傷控制性手術)，患者在控制性及一期確定性手術后均進入外科ICU，采用外科監護技術及治療策略以減少術后并發癥的發生，降低病死率。③建立嚴重創傷救治綠色通道制度。先救治后交費。④治療組對病情進行全面的評估，以發現最危及患者生命的損傷。評估依據CRASHPLAN順序檢查［4］，即按心臟—呼吸—腹部—脊柱—頭顱—骨盆—肢體—動脈—神經順序迅速檢查，在短時間內掌握傷情，對病情的輕重緩急作出判斷，并可防止漏診。根據傷情選擇重要輔助檢查項目。急診科配置專用移動X光機、床旁B超、螺旋CT等設備對嚴重創傷進行早期“確定性”診斷，提高嚴重創傷早期診斷水平。快速螺旋CT掃描可縮短檢查時間，對顱腦損傷和胸部外傷有很高的診斷價值。⑤合理實施損害控制策略，快速糾正致命性三聯征。損害控制性手術(DCS):目的是用較短的時間和較小的手術解決危及患者生命的損傷，盡管目前公認的DCS適應證是出現死亡三聯征，即:低體溫(＜35.0℃)、凝血障礙、嚴重代謝性酸中毒，但我們認為嚴重多發傷盡管沒有出現典型的死亡三聯征，采用“創傷控制”的操作原則也是必要的［5］。

本研究中，對于嚴重胸傷并多發傷患者，與采用多科會診、分科救治模式比較，采用一體化模式救治組早期病死率、早期漏診率、獲得確定性治療時間、急診室滯留時間、入院至急診手術時間明顯降低。可見，由于嚴重胸傷合并多發傷傷勢嚴重，病情復雜，涉及科室多，加強院前急救，創建有效的綠色通道，成立由多學科醫護人員組成的創傷治療組，實施一體化治療［6］，能使多發傷患者在“黃金時間”內得到及時有效的救治，可降低患者的病死率和最大限度地恢復患者的生理功能。

［1］高勁謀.多發傷和創傷評分［J］.中華創傷雜志，2007，23(3): 161-163.

［2］美國機動車醫學促進會.簡明損傷定級標準［M］.重慶:重慶出版社，2005:34-35.

［3］沈岳，蔣耀光.實用創傷救治［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:107.

［4］倪躍平，周恒.126例嚴重多發傷的急診救治［J］.臨床醫學，2008，28(1):35.

［5］高勁謀.損傷控制外科的進展［J］.中華創傷雜志，2006，22(5): 324-326.

［6］徐世偉，文亮，劉明華.急救手術ICU一體化創傷急救模式實踐和探討［J］.創傷外科，2007，9(2):103-105.