經皮射頻消融術治療原發性單發小肝癌效果觀察

季必勇，呂維富

(安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001)

當前原發性肝癌治療手段主要包括外科切除、介入治療和肝臟移植等。由于供體的缺乏及費用的高昂限制了肝移植的普遍應用，又因肝癌所固有的生物學特性、多中心生長的特點且多伴有肝內播散以及乙肝和肝硬化背景、肝功能儲備差等導致外科真正切除率低(僅為20%左右［1］)。而射頻消融(RFA)是目前公認的第4代物理治療手段，是一種微創性腫瘤原位治療技術，Rossi等［2］首次報道RFA治療肝癌以來，已成為近年來發展較快的肝惡性腫瘤治療手段之一。目前經皮射頻消融(PRFA)治療原發性小肝癌臨床應用已漸趨廣泛，本文分析我院2009年4月～2012年1月行PRFA治療原發性單發小肝癌31例，對其療效及安全性進行了相應評估?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組為我院對原發性單發小肝癌行PRFA治療31例，其中男24例，女7例;年齡38～82歲，中位年齡56歲。共31個病灶，其中病灶位于肝右葉23例、左葉8例。病灶直徑0.8～3.0 cm、平均2.1 cm。31例患者臨床表現為不同程度厭食、乏力、體質量減輕，伴或不伴有右上腹隱痛不適以及精神狀態低下而來院就診，部分患者伴有低熱，均在37.9℃以內。術前11例行穿刺活檢獲病理診斷;未獲得病理學診斷依據的20例，但術前均經多種影像學檢查及臨床證實，全部病例符合最新2004年中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的原發性肝癌的臨床診斷標準［3］。26例患乙肝或伴有肝硬化，肝功能Child分級A級14例，B級17例。AFP＞40 ng/mL 23例(74.2%)。所有病例均由于病灶位置因素、肝功能儲備差不適宜行外科手術切除或拒絕行手術切除。

1.2 RFA方法 采用和佳HGCF3000冷極射頻治療儀器及GE64層螺旋CT?；颊咝g前均行肝臟增強CT掃描檢查，明確病灶的位置、數目、大小以及與肝內重要血管及膽管的毗鄰關系，確定進針入路。術前適當給予患者鎮靜劑，根據避開重要臟器原則，取患者平臥或側臥位，CT平掃后取腫瘤最大層面，測出病灶中心與皮膚距離，確定最佳穿刺點及穿刺角度以及進針距離，放置體外電極板后常規消毒后鋪巾，局麻藥適量逐層浸潤麻醉至肝包膜下，經皮穿刺置入射頻消融針至腫瘤內行射頻消融治療。對于直徑≤2 cm的病灶采用單點消融，而直徑＞2 cm的病灶采用多位點疊加消融。射頻功率48 W，設置溫度90～92℃，消融時間為5～12 min。消融邊界超過病灶邊緣0.5～1.0 cm，以確保腫瘤組織的充分壞死，以期達到病理性完全消融。治療時間結束，完成消融后常規燒灼封閉穿刺道并拔針。術后給予鎮痛、抗炎、止血及保肝治療。

1.3 評價標準 采用WHO實體瘤客觀療效評價標準進行評判。治療后1個月的增強CT作為療效依據，分為完全消融(CR):腫瘤影像消失，呈低密度、無強化;不完全消融(ICR):動脈期病灶內強化，表明腫瘤局部殘留(需再次行RFA治療)。之后每隔2～3個月復查，根據隨訪結果判斷分為穩定(SD):病灶最大截面積增減在1/4內，未出現病灶動脈期強化表現;進展(PD):病灶最大截面積增加超過1/4，動脈期病灶局限性強化或出現肝內原處復發、遠處復發以及出現肝外轉移(綜合評估后均選擇重復RFA治療2～4次)。隨訪至2012年1月，隨訪6～33個月，平均21個月。

2 結果

2.1 術后CT隨訪 治療后1個月根據CT掃描提示，本組25個(80.6%)病灶為完全消融，6個(19.4%)病灶呈不完全消融，隨繼續行RFA治療。在中位 21個月的隨訪病程中，病灶穩定17個(54.8%)，14個(45.2%)病灶進展，其中6例局部復發，3例肝內播散，另3例分別出現門靜脈癌栓、腹膜后淋巴結轉移以及腦轉移等，多為不完全消融病例，對進展病灶其中9例繼續予以射頻消融治療。14例進展病灶均直徑＞2 cm(典型病例見圖1)。

圖1 小肝癌治療前后CT圖像注:A示RFA術前小肝癌位于左葉包膜下，增強后呈強化密度影，大小約2.0 cm×2.8 cm;B示RFA術后6個月復查肝左葉，病灶未見明顯強化，密度均勻，體積縮小，大小約1.8 cm×2.0 cm

2.2 實驗室檢查

2.2.1 甲胎蛋白(AFP) 消融術前AFP陽性24例(77.4%)，RFA術后早期(1～3個月)隨訪轉陰18例，4例患者呈不同程度降低，另2例保持較高水平。

2.2.2 肝功酶(ALT/AST) 27例(87.1%)術后肝酶升高，保肝治療后1個月內逐步下降以至恢復正常。

2.3 不良反應 27例(87.1%)于術后第2天發熱，溫度均在39℃以內，抗炎治療后均降至正常;本組無膽瘺、出血、鄰近臟器受損等嚴重并發癥，無腫瘤針道種植播散的病例，未出現與治療相關死亡病例。

2.4 生存時間 31例患者中，生存＞0.5 a者29例(93.5%)，＞1 a者26例(83.9%)，＞2 a者20例(64.5%)。死亡原因為梗阻性黃疸、肝內外轉移及肝功能衰竭等。

3 討論

RFA途徑有經皮、經腔鏡及開腹三種。PRFA是在影像導向下將電極針置入靶腫瘤內，射頻電極裸端將射頻高頻波傳導至瘤體內，激發組織細胞發生高速離子震蕩、碰撞、摩擦致熱高溫，局部溫度達90～120℃，從而造成癌組織脫水產生凝固性壞死。同時腫瘤周邊血供被毀損、切斷而降低癌灶轉移的風險。體外實驗表明，腫瘤組織熱耐受性較差，局部溫度高于50℃即出現凝固性壞死，溫度超過60℃時可引起細胞線粒體、溶酶體、DNA等細胞器不可逆的變性，90℃以上的持續射頻高溫，可有效滅活靶腫瘤及其鄰近周邊組織。腫瘤病灶經過RFA治療后產生凝固性壞死、毀損，對于小病灶可達到類手術切除根治的目的［4，5］，為治療小肝癌的理想適應證［6］。有研究結果表明，RFA除可促進腫瘤細胞凋亡及抑制腫瘤血管生成之外，尚可具備增強機體細胞免疫的效能［7］。

肝癌治療的目的是提高生存質量和延長生存期限，對不宜手術的患者，以RFA為主要代表的局部物理消融優勢突出，療效確切。三期增強CT掃描顯示病灶無強化改變者，其病理基礎為凝固性壞死、無血液供應，臨床可視作無殘余癌和復發癌。小病灶消融率高，可實現影像學完全消融，有望達到病理性完全毀損的目的。Rossi等報道，小病灶的完全毀損率95%。另據報道［8］的RFA完全消融率要高于PEI(無水乙醇化學消融)。本組術后1月隨訪完全消融率80.6%(25/31)，低于文獻的報道，但總體消融率仍呈較高趨勢，本組不完全消融的主要原因是由于病灶的位置(諸如近膈頂部、近肝門大血管處或者大的膽管分支處)及形態規整性以及直徑大小等因素造成。病灶進展的判定與患者生存率關系密切。CT隨訪后復發者毀損灶增強掃描出現動脈期強化，表明新生腫瘤組織。本組隨訪過程中發現進展病例14例，占45.2%(14/31)，見于不完全消融者，隨行重復射頻治療。初次治療不完全消融者提示局部殘留，復發幾率明顯增大。經過重復RFA治療后療效滿意，CT復查病灶呈低密度、無強化改變。AFP作為臨床首選應用的診斷肝癌血清標記物，其數值與腫塊直徑、分化度、生長情況及腫瘤內壞死呈相關性［9］，AFP轉陰或下降是評價PRFA療效的重要指標，原發性肝癌患者AFP一般均有不同程度上升，對于癌灶毀損完全的小肝癌患者其指標可由陽轉陰。本組血清腫瘤標記物AFP18例術后早期轉陰，轉陰率75.0%(18/24)，其余病例均較術前下降，表明轉陰率高、治療效果確切。需要指出的是，AFP陰性肝癌的指標對其療效不適于判定。

RFA治療原發性小肝癌安全性高，本組術后27例出現肝酶升高，27例出現發熱，經相應處理后恢復正常，其余術后各項指標均無顯著進展、惡化。RFA治療后并發癥發生率低，文獻報道的嚴重的并發癥有內出血、膽汁瘺、胃腸穿孔等［10］，本組并未出現此類并發癥。本組病例均無手術相關死亡。并發癥的發生與術者操作技術以及經驗相關，我們總結的經驗是，熟練掌握操作技術、嚴格把握適應證可有效避免射頻相關并發癥的發生。本組病例均符合以下條件:①病灶孤立單發，直徑小，均屬于3 cm以內的腫瘤結節;②術前無鄰近臟器侵犯;③肝功能等級為Child-Pugh A級或B級，無嚴重肝功障礙患者。關于射頻消融后病死率及生存率國內外相關報道情況有:國外Livraghi等［11］報道肝癌行射頻消融術后的2 320例病死率為85.3%、71.3%、57.6%;國內文獻報道直徑≤3.0 cm的小肝癌采用RFA治療后1、2、3年生存率分別為 94.63%、83.69%、70.47%［12］。而本研究組病例中半年生存率為93.5%(29/31)，1年生存率為83.9%(26/31)，2年生存率為64.5%(20/31)，總體數值低于相關報道，但與文獻報道大體趨勢相近，筆者認為差異性可能由于病例組的樣本所致。其中病例死因主要為阻塞性黃疸及全身其他臟器轉移等?？傊漕l消融治療孤立性小肝癌的效果較為滿意，近期生存率高，其長期生存率有待進一步隨訪及探討。

綜上所述，RFA治療原發性小肝癌的優點有:①操作簡潔，在CT引導下確定病灶大小、位置，然后制定進針路線，射頻消融治療過程在計算機控制下進行，整個操作過程簡單、流暢;②住院周期短，平均住院時間3天左右;③安全性高，RFA治療屬于微創技術、痛苦小、恢復快，由于射頻消融操作風險低，類似于肝臟穿刺，故患者耐受度良好(本組未見嚴重并發癥，多為發熱等一些簡單并發癥，經過相應處理數日內恢復);④可重復治療，對于出現病灶殘留或復發的病例，可繼續行RFA，可獲得較為滿意的治療效果;⑤療效好，對于不能手術的病例，行RFA治療后患者的生存質量及生存時間得到明顯提高。

總之，RFA治療原發性肝癌的療效已獲普遍認同，其對孤立性小肝癌具有療效確切、安全性高、并發癥低等優點，其近期生存率尚好，遠期療效尚待進一步隨訪觀察。隨著射頻消融技術持續開展和研究的繼續深入，其療效必將會進一步改善和提高。

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