顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血外科手術治療效果影響因素分析

張紅赟，陳鳳國，邢振義

(新鄉市中心醫院，河南新鄉453000)

顱內動脈瘤是一種局部血管異常改變導致的腦動脈壁瘤樣突起，可發生于任何年齡，但以40～60歲患者較多見，臨床報道的其發生率為0.2% ～7.9%［1］。顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血(SAH)的主要原因，而SAH患者有較高的病殘率和病死率，這可能與出血后顱內高壓引發的腦疝以及出血后導致的腦血管痙攣、腦積水等一系列嚴重并發癥有關［2］。近年來，隨著顯微神經外科診療器械和技術的進步，顱內動脈瘤破裂的手術療效有了很大提高，但是關于顱內動脈瘤破裂所致SAH患者的最佳手術時機選擇仍存在嚴重分歧［3］。為此，作者回顧性分析了我院采取手術治療的顱內動脈瘤性SAH患者的臨床資料，分析手術時機選擇與患者臨床預后的關系，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組觀察2010年10月～2012年10月新鄉市中心醫院神經外科收治的顱內動脈瘤性SAH患者150例，均經顱腦CT證實存在SAH，且經CTA/MRA/DSA證實由顱內動脈瘤所致，排除不愿接受手術而自行出院或術前死亡患者共34例，其余116例患者均行開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉手術或血管內介入手術治療。116例患者中，男52例(44.8%)、女64例(55.2%)，年齡29～76(53.7± 23.6)歲;動脈瘤位置:頸內動脈33例，后交通動脈42例，前交通動脈10例，大腦中動脈3例，大腦前動脈5例，大腦后動脈8例，椎基底動脈7例，大腦中動脈8例;根據入院時的Hunt-Hess分級情況，分為低級別組70例(Ⅰ級16例，Ⅱ級30例，Ⅲ級24例)和高級別組46例(Ⅳ級28例，Ⅴ級18例)。

1.2 治療方法 116例顱內動脈瘤性SAH患者根據手術時機的不同分為2組，早期手術組62例，其中超早期(＜24 h)6例，早期(24～72 h)56例;延期手術組50例，其中4～10 d 28例，＞10 d 22例。顱內動脈瘤性SAH患者一旦確診，應立即絕對臥床，給予脫水補液、止血、尼莫地平持續靜脈泵入等常規治療，然后根據開顱后觀察到的占位效應決定最終的手術方式，是采用顯微手術夾閉動脈瘤還是于清除血腫前行介入栓塞治療。

1.3 臨床療效評價方法 手術后臨床療效評價根據格拉斯哥預后評分(GOS)進行［4］:5分為恢復良好(恢復正常生活，盡管有輕度缺陷)，4分為輕度殘疾(殘疾但可獨立生活，能在保護下工作)，3分為重度殘疾(清醒、殘疾，日常生活不能自理，需要照料)，2分為植物生存(長期昏迷，去皮層或去大腦強直狀態)，1分為死亡，5～4分計為預后良好，3～1分計為預后不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計學分析，不同Hunt-Hess分級患者的不同手術時機方式對預后情況比較分析采用χ2檢驗(其中高級別組手術時機對預后的影響比較分析采用校正的 χ2檢驗)。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 手術時機和方式 低級別組70例患者中，早期手術40例，延期手術30例;開顱顯微手術夾閉動脈瘤22例，血管內介入栓塞48例。高級別組46例患者中，早期手術16例，延期手術30例;開顱顯微手術夾閉動脈瘤34例，血管內介入栓塞12例。

2.2 臨床療效 不同級別患者手術時機和方式對其臨床療效的影響見表1、2。

表1 低級別組患者手術時機和方式與預后的關系［例(%)］

表2 高級別組患者手術時機和方式與預后的關系［例(%)］

2.3 并發癥 所有116例患者中，無一例術后二次出血發生，僅1例出現嚴重腦血管痙攣引起的永久性腦梗死。死亡5例，3例為Hunt-HessⅣ級患者(2例早期行血管內介入栓塞治療，1例行延期的開顱手術)，2例死于肺部感染，1例死于腦梗死;2例為Hunt-Hess V級患者(均為行延期手術，1例開顱手術，1例血管內介入栓塞)，均死于呼吸衰竭。

3 討論

顱內動脈瘤是導致SAH的主要病因，顱內動脈瘤性SAH約占所有SAH的80%，而SAH也是危及顱內動脈瘤患者生命健康的主要并發癥，其可造成患者神經功能缺失，嚴重者甚至可導致死亡。顱內動脈瘤常用的手術方式有開顱顯微手術夾閉動脈瘤和血管內介入栓塞2種［5］。開顱顯微手術夾閉動脈瘤的優點是可以在術中明確動脈瘤及其周圍血管結構，手術操作可見性強，治愈率高，而且必要時可同時進行血管重建;當然，其缺點也很明顯，需要開顱，且術中可能損傷腦組織及血管，創傷較大，對高齡或合并嚴重心肺功能不全患者風險顯著增加［6］。血管內介入栓塞治療是一種新型微創技術，具有手術成功率高、恢復快、并發癥少、創傷輕等優點［7］。但關于其應用選擇存在較大爭議，有學者［8］認為，早期行血管內介入栓塞治療能避免直接損傷腦組織，有利于術后患者的恢復;但也有學者［9，10］認為，開顱顯微手術夾閉動脈瘤的方法治療顱內動脈瘤性SAH，其腦梗死的發生率明顯低于血管內介入治療，且病死率更低，僅為3.9%。本資料顯示，對于不同級別的患者，開顱手術與血管內介入治療2種方式對患者預后的影響差異無統計學意義，提示手術方式不是影響患者預后的影響，由于本組資料并非隨機分為不同手術方式組，因此，尚需擴大樣本量進行不同級別患者療效的比較分析以及并發癥發生情況的核實。

近年來，關于手術時機選擇對顱內動脈瘤預后影響的爭論一直未停止，Kassell等［11］回顧性分析了3 521例顱內動脈瘤患者的臨床資料，比較分析早期手術(0～3 d)和延期手術(7～14 d)對顱內動脈瘤的療效后發現僅延期手術的二次出血率明顯高于早期手術之外(9%vs 4%)，并未發現兩者的其他差異。李善泉等［12］研究發現，早期手術用于不同Hunt-Hess分級的顱內破裂動脈瘤均能縮短住院時間，降低保守治療期間二次出血的風險，但是對于Ⅳ～Ⅴ級患者其早期手術難度也相應增加，這在一定程度上影響了Ⅳ～Ⅴ級患者的早期手術選擇。本組資料也表明，早期手術能明顯改善低級別顱內動脈瘤性SAH患者的預后，這與有關報道［13］一致;而對于高級別顱內動脈瘤性SAH患者，延期手術可得到比早期手術更好的效果，但由于本研究的分組不隨機性造成實驗結果具有一定的局限性，故需要進一步擴大樣本量進行探討。依據我們的經驗，手術方式的選擇需要綜合考慮患者的具體情況，對于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級的患者手術越早越好;Ⅲ級患者應爭取在出血后3 d內手術，超過3 d后，如果病情穩定或逐漸好轉則應盡早手術，如果病情惡化則應于病情好轉后再行手術治療;對Hunt-HessⅢ級以上患者，尤其是Ⅳ～Ⅴ級者，血管造影的同時用彈簧圈栓塞可以降低二次破裂出血的風險。另外，對于Ⅳ～Ⅴ級患者，如果條件不允許或不適合行血管內介入栓塞，則應先給予合理基礎內科治療以穩定和改善患者基本情況后再考慮手術。

綜上所述，積極的開顱手術或血管內介入治療均能明顯改善顱內動脈瘤性SAH患者的預后，早期手術對低級別動脈瘤性SAH患者療效好，而延期手術對高級別動脈瘤性SAH患者療效更佳，但這些尚有待大樣本量研究的進一步證實。

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