肝癌患者無水酒精治療前后外周血IL-6、TGF-β1的變化

欒玉爽，李 航，趙盛發，楊偉萍，丁戰玲，李 想

(1航空總醫院，北京100021;2廣西醫科大學附屬腫瘤醫院)

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤病死率中居第2位［1，2］。其手術切除率僅為10% ～30%，術后5年復發率可高達80%以上［3，4］，成為臨床治療的難題。因此，各種非手術的介入治療方法成為肝癌綜合治療的一個重要組成部分。超聲引導經皮無水酒精注射術(PEI)憑借安全、簡便、低廉、容易操作、可重復使用、副作用少等優點成為小肝癌介入治療的經典方法。但PEI治療肝癌除了解除患者荷瘤之外對機體免疫方面的影響尚不清楚，而肝癌的發生、發展及預后與宿主的免疫狀態密切相關。本研究旨在進一步研究在PEI治療過程中，肝癌患者外周血T細胞亞群、NK細胞的動態變化，探討PEI治療對肝癌患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年11月～2008年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院接受PEI治療的原發性肝癌30例(腫瘤直徑不超過5 cm，腫瘤數目不超過3個;無門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓，無肝外轉移灶;肝功能按Child分級為A級或B級;血小板計數＞5×109/L及凝血酶原時間 ＜18 s)。其中男23例、女7例，年齡31～78(51.93±11.07)歲，共44個病灶，直徑(2.26±0.90)cm。所有患者在接受PEI治療前和治療過程中均未接受其他方式的抗癌治療。另選取正常體檢者20例作為對照組，無肝臟疾病及其他部位腫瘤性疾病，男15例、女5例，年齡30～76(53.95±12.54)歲。

1.2 超聲引導下PEI ALOKA4000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣穿刺探頭，探頭頻率3.5 MHz。無水酒精注射針為日本八光20 G PTC針，長15～20 cm。無水酒精用量參照公式:V=4/3π(r+0.5)3計數，其中V為無水酒精用量，r為腫瘤半徑，將計算出的無水酒精量分6～8次注射為1個療程，每周注射2次，每次注射1～3個病灶，腫瘤最大徑≥3 cm時采用多點、多方向穿刺注射，使酒精均勻浸潤整個瘤體。

1.3 PEI療效評價 PEI過程中在超聲監視下觀察并記錄注射無水酒精時腫瘤回聲變化情況。療程結束后行超聲和增強CT檢查了解腫瘤壞死程度。

1.4 外周血免疫指標的采集 分別在PEI治療前、治療第3次后次日、治療第6次后次日、治療第8次后次日，采集清晨空腹外周靜脈血4 mL注入干燥玻璃管凝固后離心(2 500 r/min，離心10 min)，取血清均分為2管，2管分別編號，密封，置于－80℃冰箱保存，采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)測定血清白介素6(IL-6)、轉化生長因子β1(TGF-β1)水平。同時對正常對照組檢測上述指標。

1.5 IL-6和TGF-β1的測定 IL-6和 TGF-β1按ELISA試劑盒(深圳晶美生物工程有限公司)說明書進行，用酶標儀(上海熱電儀器有限公司，Multiskan Mk3)檢測OD值，求得標準曲線，計算各孔相應OD值的對應濃度值，最終得出外周血中IL-6和TGF-β1的水平。

1.6 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件，無水酒精治療前后比較采用重復測量方差分析;以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后IL-6、TGF-β1水平檢測結果見表1。

2.2 腫瘤壞死程度 PEI療程結束后所有病例共44個病灶回聲均發生了改變，其中呈均勻高回聲團的有39個(88.64%);呈不均勻高回聲(部分周邊有小片狀低回聲)5個(11.36%)，此5個病灶直徑均＞3 cm;原結節內部及周邊有血流信號的15個結節經PEI治療后血流信號全部消失。增強CT檢查顯示30例患者中24例無殘癌和肝內外復發，6例6個病灶增強CT顯示有殘癌(腫瘤直徑為3.00～4.70 cm)。

表1 兩組治療前后IL-6、TGF-β1水平檢測結果(±s)

表1 兩組治療前后IL-6、TGF-β1水平檢測結果(±s)

注:與對照組PEI術前比較，*P＜0.01;與同組PEI術前比較，◇P＜0.05;與同組PEI術3次后比較，△P＜0.05;與同組PEI術6次后比較，◆P＜0.05

組別 n IL-6(pg/mL) TGF-β1(ng/mL) 0.000 5 0.000 5對照組PEI術前 20 22.66±20.34 31.89±14.97 PEI組PEI術前 30 68.87±53.88* 69.75±21.28* PEI術3次后 30 96.22±56.19◇ 76.40±19.89◇PEI術6次后 25 70.50±27.08△ 65.65±16.23△PEI術8次后 15 51.98±18.03△◆ 63.10±13.30◇△P值

2.3 PEI治療后并發癥 30例肝癌患者在無水酒精注射后出現局部疼痛者11例，無需特殊處理，均可自行緩解;發熱者8例，體溫均在38℃左右，對癥治療后即降至正常。

3 討論

目前，PEI治療肝癌具有創傷小、作用效果可靠、并發癥少的優點，已經成為小肝癌的主要治療方法之一。本研究結果亦說明PEI能有效殺滅腫瘤細胞，降低腫瘤負荷。然而肝癌發生和發展的過程伴隨著一系列免疫狀態的變化。肝癌術后復發及轉移與患者免疫系統功能低下有密切關系。因此，患者PEI術后的免疫功能狀況直接關系到腫瘤的復發和患者的預后。

IL-6是一種多效應的細胞因子，能誘導B細胞增殖和分化，促進T細胞的增殖和激活T細胞的細胞毒作用，并且在肝細胞表面有其高親和力受體，可直接刺激肝細胞的增殖和膠原的分泌［5］。在實驗性早期肝癌的發生中，致癌因素引起肝細胞大量壞死，肝臟炎癥反應明顯，IL-6表達水平明顯升高，一方面刺激肝細胞增生，另一方面可刺激肝細胞生長因子大量分泌，有利于肝細胞持續增生而導致肝癌的形成。本研究結果顯示，原發性肝癌組患者血清IL-6水平明顯高于正常對照組，提示IL-6及其受體的平衡失調會影響機體整個內環境的穩定，進而導致免疫功能的紊亂，直至誘導肝癌的發生發展。然而IL-6不僅能引起肝癌患者免疫功能的紊亂，還能誘導肝細胞及肝癌細胞產生急性期反應蛋白。有人利用H3標記的B細胞系測定急性反應期患者損傷、炎癥和感染等血清中IL-6水平，結果是早期IL-6比正常情況下高出2～100倍，表明急性反應期IL-6起著一定的作用。因而IL-6又被認為是機體對創傷、感染等病理過程產生應激反應的有效指標。本研究通過對PEI治療前后IL-6的檢測，發現IL-6在PEI治療3次后顯著升高，可能是因為治療早期，腫瘤組織凝固壞死少，酒精沿組織間隙和血管外溢較多，造成無水酒精對腫瘤周圍肝組織的損傷，使機體對肝組織損傷產生應激反應，而應激狀態又是導致機體免疫抑制的因素之一［6］。因此，PEI早期對周圍肝組織的損傷可能會導致機體短期內的免疫抑制。而治療6次后血清中IL-6水平又恢復到治療前水平，8次后繼續下降，說明隨著治療次數的增加，腫瘤組織大部分壞死、纖維化，腫瘤血管不斷被栓塞，酒精外溢減少，肝組織損傷也減少，而且正常肝組織具有很強的修復作用，加上適當的保肝治療，肝功能可迅速恢復，IL-6的表達水平也迅速降低，機體的免疫抑制也得到解除。

TGF-β1是肝臟中主要的負性生長調節因子，正常情況下肝細胞不表達，在人體中TGF-β1作用最強。絕大多數癌癥患者血清中均能測到TGF-β1的存在，且顯著高于正常人［7］。TGF-β1在機體內是通過自分泌和旁分泌而發揮作用［8］。Ito等研究發現TGF-β1水平與腫瘤血管分布呈正相關。TGF-β1可促進腫瘤血管的形成，使腫瘤生長加速，也能促進細胞外基質的形成并抑制其降解，增加某些蛋白酶的活性，使基質蛋白降解速度加快，提高活性，降低黏著性，增加腫瘤的浸潤和轉移能力。因此，血清TGF-β1水平可作為評價肝癌治療效果及預后的指標之一。本研究結果顯示，PEI組術前外周血TGF-β1顯著高于對照組，與文獻報道一致，但PEI治療3次后TGF-β1較治療前明顯升高，分析其原因可能為:①PEI治療后腫瘤細胞發生凝固壞死，腫瘤細胞內的大量TGF-β1釋放入血，致使血清TGF-β1短期內顯著升高;②PEI早期腫瘤組織壞死不徹底，腫瘤細胞的乏氧狀態刺激周圍存活的腫瘤細胞生物活性，使其分泌更多的TGF-β1入血;③由于PEI早期對正常肝組織的損傷而產生的短期內的免疫抑制。隨著治療次數的增加，腫瘤細胞進一步滅活、腫瘤血管減少，在治療6次后血清TGF-β1水平就降低至術前水平，在治療8次后較治療前繼續下降，說明PEI能有效殺傷腫瘤細胞，降低腫瘤負荷，并且能通過降低血清TGF-β1水平等途徑，顯著降低腫瘤的浸潤性，減少腫瘤的轉移能力，減少腫瘤的復發。

本研究結果表明，超聲引導下PEI能有效殺滅腫瘤細胞，降低腫瘤負荷，同時還能顯著改善肝癌患者免疫功能，這將有利于減少肝癌的復發和轉移，對肝癌患者的預后起到重要作用。但在PEI治療早期，可能會因酒精外溢對腫瘤周圍肝組織的損傷引起短期免疫抑制。因此我們認為，在無水酒精注射過程中，一定要緩慢推注酒精，防止酒精外溢過多，當隨著瘤內壓力的增高，推注出現阻力時，可換個方位重新注射。在退針時，先把針推出腫瘤至周圍肝組織內，稍停數秒后再把針完全拔出，以減少酒精沿針道的溢出。本研究還發現，肝癌患者免疫功能在PEI 6次或8次后明顯升高，提示PEI治療肝癌療程應在6～8次以上。本研究中有6例腫瘤直徑≥3 cm的病例在PEI治療后增強CT復查有殘癌，其主要原因是直徑≥3 cm的腫瘤內部多已形成纖維分隔，無水酒精不易均勻彌散，使PEI局部消融不徹底，因此對于直徑≥3 cm的肝癌，可適量延長療程，并采用多點、多方向穿刺注射。

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