經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的原因分析及處理體會

朱治國 谷志余 陳海 廖華

(桑植縣人民醫(yī)院泌尿外科 湖南桑植 427100)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在我院臨床工作中大量開展后,對手術(shù)效果影響最大的一個(gè)主要原因,是瘢痕導(dǎo)致的術(shù)后尿道狹窄。我院自2008年6月至2011年12月采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)來治療前列腺增生癥(BPH)患者共416例,術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,發(fā)生尿道狹窄25例,發(fā)生率6%。本研究旨在探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的原因及處理方法。

1 資料與方法

本組416例前列腺增生癥患者,年齡51～72歲,平均年齡60.2歲;病程0.6～20.0年。其中合并有急性或者慢性尿潴留病史患者有156例,178例存在有心臟、腦及肺部疾患。按照Rous標(biāo)準(zhǔn)而確診的前列腺Ⅰ度增生患者有78例,Ⅱ度增生患者255例,Ⅲ度增生患者83例。殘余尿量多為70～420mL。國際前列腺癥狀對患者評分(IPSS),平均約26.9分,生活質(zhì)量評分(QOL)得到平均分約5.8分。臨床表現(xiàn)常常為尿頻、尿急及夜尿增多,并出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線較前變細(xì)、排尿時(shí)間顯著延長、甚至造成充溢性尿失禁或尿潴留等并發(fā)癥。術(shù)前所有患者均經(jīng)直腸指診檢測、B超檢測及殘余尿量的測定、膀胱鏡等檢查,確診為良性前列腺增生癥。所有患者術(shù)前膀胱鏡檢未見尿道狹窄。所有患者均經(jīng)TURP手術(shù)。術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管,氣囊注生理鹽水30～40mL并牽引,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)總的時(shí)間為30～115min,平均手術(shù)時(shí)間是62min,術(shù)后行導(dǎo)尿管牽拉治療總的時(shí)間為10～20h,導(dǎo)尿管留置時(shí)間約2～4d,拔管后均排尿通暢。

2 結(jié)果

2例行尿道外口成形術(shù)治愈,均為尿道外口狹窄患者。9例行尿道擴(kuò)張術(shù)后痊愈,尿道外口出現(xiàn)狹窄者1例,球膜部尿道出現(xiàn)狹窄者8例,(狹窄段的長度在1cm之內(nèi)),采取尿道內(nèi)切開術(shù)和尿道擴(kuò)張術(shù)治療后痊愈者6例,包括1例球膜部尿道狹窄患者(狹窄段長度約為1.5cm)及5例前列腺部尿道狹窄患者(瘢痕組織較少),8例前列腺部尿道狹窄(7例狹窄處瘢痕組織多+1例腺體殘留)再次電切治愈。內(nèi)切開及手術(shù)患者術(shù)后需定期擴(kuò)張1～3個(gè)月。本組25例隨訪時(shí)間3～28個(gè)月,平均為14個(gè)月,隨訪期間25例均能排尿通暢。

3 討論

良性前列腺增生目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)[1],在臨床上已廣泛開展,其良好的治療效果及輕微的手術(shù)創(chuàng)傷已得到廣大患者的認(rèn)可,但仍有一部分患者會出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,其中尿道狹窄是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生率在2.1%～6.0%之間[2]。在本文術(shù)后尿道狹窄25例中,占我科同期電切手術(shù)后狹窄者的6%。尿道口是前列腺電切術(shù)后形成患者尿道狹窄的主要部位,主要位于前尿道球膜部及后尿道。尿道外口常發(fā)生于前尿道狹窄,常見原因?yàn)?(1)在手術(shù)前患者已經(jīng)存在尿道外口的相對狹窄,術(shù)中醫(yī)生操作不當(dāng)所致的尿道外口損傷,常導(dǎo)致患者術(shù)后尿道外口產(chǎn)生瘢痕,導(dǎo)致了尿道狹窄加重;(2)術(shù)后留置患者的導(dǎo)尿管較粗,留置時(shí)間較長,牽引時(shí)間也較長,各種原因局部壓迫尿道外口黏膜,加重了瘢痕組織形成,最終導(dǎo)致狹窄發(fā)生。后尿道狹窄常見原因有:(1)術(shù)中操作不當(dāng),電切鏡鞘等手術(shù)器械對尿道的直接損傷[3];(2)在術(shù)前患者的泌尿系感染沒有控制穩(wěn)定,加之在手術(shù)后的護(hù)理不到位產(chǎn)生的感染;(3)術(shù)中操作時(shí)若過分的電凝前列腺創(chuàng)面,可以導(dǎo)致術(shù)后局部疤痕顯著的增生,可造成膀胱頸部的疤痕引起的攣縮和纖維化,再嚴(yán)重會引起后尿道的針孔樣狹窄甚至閉鎖[4];(4)腺體殘留。本組前尿道占28%,后尿道狹窄占72%。其中,尿道外口狹窄占12%,陰莖部尿道狹窄占16%,尿道球膜部狹窄28%,前列腺尿道部疤痕狹窄44%。發(fā)生術(shù)后尿道感染的10例患者均出現(xiàn)前列腺尿道部疤痕狹窄,可見在手術(shù)后發(fā)生的尿路感染可造成后尿道的狹窄。

對于怎樣預(yù)防尿道前列腺電切術(shù)后,患者尿道出現(xiàn)狹窄,我們總結(jié)的體會:(1)在手術(shù)前應(yīng)該積極的控制泌尿系的感染;(2)對于尿道外口相對狹窄患者,可術(shù)前預(yù)防性尿道外口切開;(3)進(jìn)鏡前,充分潤滑鏡鞘,操作輕柔、準(zhǔn)確,避免操作不當(dāng)而造成黏膜損傷出血等;(4)術(shù)中使用高頻率電刀,局部停留時(shí)間不宜過長,膀胱頸部最好用電切環(huán)修切,避免使用廣泛過度的電凝;(5)術(shù)后常規(guī)放置導(dǎo)尿管,術(shù)后尿管保留時(shí)間以2～4d為宜;(6)增生腺體需盡可能切除干凈以免腺體殘留引起梗阻。

尿道狹窄的臨床治療,要根據(jù)患者狹窄的所在部位、總狹窄長度、性質(zhì)以及程度,來決定不同的手術(shù)方法。我們總結(jié)的體會:(1)尿道定期擴(kuò)張是一種簡單、安全、有效的治療方法,可以作為一種主要治療手段也可作為一種輔助手段。我們認(rèn)為前尿道狹窄及尿道膜部瘢痕狹窄＜1cm的患者可以首選尿道擴(kuò)張。本組中9例經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈的患者中,1例為尿道外口狹窄,8例球膜部尿道狹窄(狹窄段長度為1cm以內(nèi))。(2)對于尿道擴(kuò)張無效的尿道外口狹窄可以選擇行尿道外口成形術(shù)。(3)有的尿道狹窄雖較長且口徑很細(xì)、疤痕組織較少,但擴(kuò)張術(shù)仍易造成患者新的局部創(chuàng)傷或穿孔,以經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開為主,再輔以定期擴(kuò)張,以度過疤痕反應(yīng)期,一般為1～3個(gè)月[5～6]。(4)對于患者嚴(yán)重前列腺部尿道狹窄多由瘢痕畸形導(dǎo)致,膀胱頸部常有疤痕畸形攣縮和纖維化,后尿道針孔樣狹窄甚至閉鎖都由于嚴(yán)重的瘢痕畸形所致,此種畸形應(yīng)用冷刀切開術(shù)無顯著效果,尿道擴(kuò)張術(shù)效果也差,也易復(fù)發(fā),須再次前列腺電切徹底切除瘢痕組織,再輔以定期尿道擴(kuò)張,一般均能取得良好療效。

綜上所述,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄主要發(fā)生于后尿道,可能與術(shù)中器械操作、術(shù)后留置尿管、感染等因素相關(guān)。治療方法主要為尿道擴(kuò)張及尿道內(nèi)切開,狹窄處疤痕嚴(yán)重時(shí)予以再次電切,并應(yīng)重視術(shù)后的尿擴(kuò)隨訪。

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