32例農村老年巨幼細胞貧血臨床分析

韓坤元 林道勇 王好問

海南省人民醫院老年病科，海南海口 570311

巨幼細胞貧血（megaloblastic anemia，MA）是由于葉酸或維生素B12缺乏所致DNA合成障礙而引起的一組貧血，嬰幼兒、妊娠及哺乳期婦女因葉酸及維生素B12需求增加，較容易出現，老年人由于消化道疾病或飲食不合理也很常見。有資料顯示[1]葉酸和維生素B12缺乏的發生率在60歲以上的老年人中不低于5%。由于老年人MA起病比較隱匿，常被其他慢性病掩蓋，容易誤診。現將本院2004年12月～2010年12月診治的32例農村老年人MA患者的臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者均為海南農村人口，其中男21例，女11例，年齡62～94歲，其中60～79歲25例，80歲及以上7例，均符合MA診斷標準[2]。

1.2 方法

回顧性分析32例農村老年MA患者的病歷資料，就病因、臨床表現、外周血象、血涂片、血生化、骨髓細胞形態學及鐵染色、血清葉酸及維生素B12水平、臨床就診情況及治療效果進行分析，探討農村老年MA的臨床特點。

2 結果

2.1 病因統計

消化道疾病17例（53.1%），其中胃大部切除術后2例（6.2%），經纖維胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎1例（3.1%），慢性胃炎13例（40.6%），胃癌1例（3.1%）；膳食異常11例（34.4%），其中偏食6例（18.7%），素食者3例（9.4%），進食過少者2例（6.2%）；不明原因者4例（12.5%）。同時合并一種或多種慢性病，如高血壓病8例（25.0%），糖尿病7例（21.8%），冠心病7例（21.8%），腦梗死6例（18.7%），甲狀腺功能亢進1例（3.1%），以非血液門診首診入院11例（34.4%）。

2.2 臨床表現

患者具體的臨床表現見表2。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 外周血象 血紅蛋白為32～84 g/L，平均為（54.3±15.3）g/L，平均紅細胞體積為110～140 fl，平均為（124.0±14.5）fl，血小板為22×109～127×109/L，平均為（45.3±23.6）×109/L，白細胞為1.3×109～4.5×109/L，平均為（2.1±0.9）×109/L。外周血涂片可見中性粒細胞核分葉過多現象28例。14例可見有核紅細胞。一系減少（單純貧血）5例（15.6%），兩系減少（貧血伴白細胞減少或血小板減少）9例（28.1%），三系減少（全血細胞減少）18例（56.3%）。

2.3.2 骨髓象 32例患者均進行骨髓細胞形態學及鐵染色檢查，骨髓增生活躍或明顯活躍，粒系可見巨中、晚幼粒細胞，巨桿狀核粒細胞，成熟粒細胞分葉過多。紅系增生顯著，胞體大，核大，核染色質疏松細致，均有巨幼樣變，可見核分裂、雙核及多核紅細胞，部分可見Howell-Jolly小體，胞漿較胞核成熟，成熟紅細胞大小不均，以大細胞為主。巨核細胞胞體增大，核分葉過多。骨髓鐵染色有4例外鐵陰性。

2.3.3 血清生化 血清乳酸脫氫酶（LDH）均不同程度升高，為（593±497）U/L，血清以間接膽紅素增高14例（43.7%）。測定血清葉酸和維生素B12水平，其中兩者均降低15例（46.9%），單純維生素B12降低12例（37.5%），單純葉酸降低5例（15.6%）。4例血清鐵蛋白減低（12.5%）。

2.4 誤診情況

誤診11例（誤診率為34.4%），誤診疾病及科室見表2。

2.5 治療及轉歸

除原發病的對癥治療，根據葉酸、維生素B12缺乏情況給予相應替代治療，口服葉酸片，每次10 mg，每日3次，維生素B12注射液，每次500μg，肌內注射，每日1次，至血紅蛋白正常，對于胃鏡提示有萎縮性胃炎的患者，血紅蛋白正常后，每月肌肉注射維生素B12 1次。對于合并缺鐵性貧血的患者，同時口服或靜脈補充鐵劑。白細胞、血紅蛋白、血小板上升至正常需要的中位時間分別為8 d（4～13 d）、30 d（15～48 d）和11 d（7～14 d）。有舌炎的患者，舌炎癥狀多在1周左右消失，而對于有神經系統癥狀的患者，部分周圍神經系統癥狀恢復較慢。

3 討論

巨幼細胞性貧血多見于不發達地區，與當地的地理環境和不良飲食習慣有關。海南農村老年人文化程度低，對健康的意識差，每年主動進行體檢的人數非常少。老年人由于牙齒脫落，部分未能及時安裝假牙，故多將食物過度蒸煮，從而破壞了蔬菜及食物中的葉酸和維生素B12。部分合并糖尿病、高血壓、冠心病和其他心血管疾病和腦血管疾病，在治療這些疾病的過程中，因為擔心這些慢性疾病的治療，一些老年患者在飲食上過度限制，忽視了營養的均衡攝入，導致營養性貧血。一些合并胃腸道疾病、消化功能減退的老年患者，也影響葉酸和維生素B12的吸收。有文獻報道[3]，老年巨幼細胞貧血多以維生素B12缺乏為主，本組病例與報道相符。

由于MA多起病隱匿，機體對貧血的反應比較差，加上癥狀的非特異性，如僅表現為乏力、頭暈、食欲減退、肢體麻木、舌炎等，經常就診于心血管、神經內科、消化科等其他內科，貧血常常被忽視，容易漏診、誤診，有報道顯示[4]，其誤診率達51.9%。在維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血患者中，20%～30%患者會造成不同程度的神經病變，尤其是周圍神經癥狀，但常常因中樞神經系統的癥狀和體征明顯而使周圍神經系統癥狀被掩蓋，從而被忽略，導致漏診或誤診[5]。由于農村的醫療設備比較落后，部分檢查項目未能開展，而一些全科醫生對于貧血不夠重視，如何減少MA的誤診日益受到關注。MA患者因葉酸和（或）維生素B12的缺乏引起細胞內DNA合成障礙，DNA復制延長，而RNA合成所受影響不大，細胞內RNA/DNA比值增大，造成細胞體積增大，胞核發育滯后于胞漿，形成巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細胞均可發生巨幼變，分化成熟異常，在骨髓中過早死亡，導致無效造血和全血細胞減少。因伴有原位溶血，引起血清乳酸脫氫酶水平明顯增高。DNA合成障礙也累及黏膜上皮組織，影響口腔和胃腸道功能。

隨著人口老齡化，老年MA也呈增多趨勢[6]。對于老年大細胞性貧血，首先要考慮MA，可先做血常規、網織紅細胞、乳酸脫氫酶等檢查進行初步診斷，注意外周血涂片有無粒細胞過度分葉現象，這些檢查方便易行，適用于農村條件比較落后的地方，如果有條件，應進一步進行骨髓檢查、血清葉酸、維生素B12測定，如果無條件也可以補充葉酸及維生素B12進行診斷性治療，部分患者起病時網織紅細胞不高，但經過葉酸及維生素B12治療后網織紅細胞多在1周內明顯升高。對于有消化系統癥狀的老年MA患者，要注意進行消化系統影像學或胃腸鏡檢查以早期發現消化道腫瘤，以防止誤診。

[1]Andrès E，Federici L，Serraj K，et al.Update of nutrient-deficiency anemia in elderly patients[J].Eur J Intern Med，2008，19（7）：488-493.

[2]張立南，沈梯.血液病診斷及療效標準[M].3版，北京：科學出版社，2007：14-16.

[3]李晟，孫波，閆國強，等.老年營養性貧血24例臨床分析[J].廣東醫學，2010，31（23）：3112-3113.

[4]任桂梅.老年人巨幼細胞性貧血52例臨床分析[J].廣西醫科大學學報，2010，27（5）：805-806.

[5]趙一鳴，翟志敏.老年葉酸和維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血[J].中國老年學雜志，2011，31（3）：547-549.

[6]王黎明，白雯，李敏.巨幼細胞性貧血62例臨床分析[J].第四軍醫大學學報，2008，29（5）：398.