結腸J型貯袋吻合與結腸橫行貯袋吻合應用于直腸癌骶前切除術的臨床對比

佟 強

江蘇省南京市浦口醫院普外科，江蘇南京 210031

直腸癌是威脅人類健康的主要癌癥之一，在我國城市試點地區已居全部惡性腫瘤的第4位，并有逐年上升的趨勢。據WHO的報告，我國直腸癌死亡率2005年比1991年增加了70.7%，年均增加4.7%。直腸癌的化學與放射治療多用于直腸癌手術前后的輔助治療，其用于直腸癌術前，雖不能改善患者的生存率，但可在一定程度上縮小瘤體，有利于手術切除和保留括約肌的功能，并且可減少術中和術后腫瘤擴散的機會；而多項研究顯示術后采用足量的聯合化療，可提高患者的生存率。但因多數患者術后身體較弱，難以忍受化療的毒副作用，臨床上多結合生物免疫治療，以減輕其毒副作用。外科手術切除一直是最有效的治療方法[1]。隨著社會的進步，對生活質量要求的提高，直腸癌的流行病學特點使得保留肛門手術被廣泛接受。如果能在術前根據患者的肛門功能評估情況預測手術后肛門功能恢復情況，選擇合適的手術方式，將使直腸癌的臨床治療決策更全面、安全、有效[2-3]。而結腸橫行貯袋容量較大，可以避免直接吻合術后早期控便功能問題，而且可以避免結腸J形貯袋術后晚期大便排空問題[4-5]。本文為此具體探討了結腸橫行貯袋吻合應用于直腸癌骶前切除術的臨床應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2011年10月我院收治的經病理證實的120例直腸癌患者。根據手術方法的不同分為兩組，治療組與對照組各60例。治療組男36例，女24例；年齡40～76歲，平均（68.7±2.5）歲；腫瘤發生部位：乙狀結腸 44例，降結腸10例，直腸6例；Dukes分期：B期15例，C期35例，D期10例；病理分型：腺癌36例，黏液腺癌14例，未分化癌10例；合并癥：高血壓12例，糖尿病17例，慢性支氣管炎、肺氣腫11例，心臟病16例，慢性腎功能不全6例；入院時血紅蛋白36～92 g/L，平均61.8 g/L。對照組男35例，女25例；年齡 41～78 歲，平均（67.9±2.6）歲；Dukes分期：B 期 14 例，C期36例，D期10例；腫瘤發生部位：乙狀結腸43例，降結腸11例，直腸6例；病理分型：腺癌38例，黏液腺癌16例，未分化癌6例；合并癥：高血壓11例，糖尿病18例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，心臟病14例，慢性腎功能不全5例；入院時血紅蛋白37～93 g/L，平均60.9 g/L。兩組患者年齡、性別、腫瘤發生部位、Dukes分期、病理分型、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組首先都采用直腸癌骶前切除術，以常規方式游離結腸，行結腸切除術。在距離末端回腸5 cm處使用關閉器切斷，游離直腸，直腸切除包。然后對照組采用結腸J形貯袋吻合，以閉合器閉合結腸近側斷端，在距離斷端6～8 cm處沿結腸帶切開腸壁，將遠端6～8 cm腸段返折，于兩段腸管內放入直線切割閉合器，沿腸壁長軸方向切割縫合，荷包縫合切開的腸壁，置入吻合器底釘座，收緊荷包線，從肛門置入吻合器行結腸直腸或結腸肛管的端側吻合。而治療組采用結腸橫行貯袋吻合，于腫瘤近端至少10 cm處切斷乙狀結腸，荷包縫合，置入吻合器底釘座，于斷端向對側5 cm處對系膜緣向上縱行切開乙狀結腸全層約5 cm，在其中央處向兩側牽開，然后橫向全層縫合，漿肌層包埋制成結腸貯袋，然后行乙狀結腸-直腸或乙狀結腸-肛管端端吻合。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者平均手術時間、術中輸血量、住院時間、并發癥發生情況及出現直腸抑制反射的幾率，并進行對比分析。直腸抑制反射引出方法：患者放松，向氣囊內快速注入20～50 mL氣體保持3～5 s后快速放出，觀察直腸抑制反射。直腸抑制反射減弱：向氣囊內注入氣體30～50 mL仍不能引出。直腸抑制反射消失：向氣囊內注入氣體大于50 mL仍不能引出。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對資料的t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

經過觀察，治療組平均手術時間、術中輸血量和住院時間均明顯少于對照組（均P<0.05）。兩組患者均未出現吻合口瘺，兩組各出現吻合口狹窄1例，門診通過擴肛治療兩個月痊愈；兩組各出現盆腔膿腫1例，經CT引導下穿刺引流、抗炎支持治療后兩周后出院。具體情況見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 直腸抑制反射的變化

兩組患者手術前均有3例患者直腸抑制反射未引出，兩組手術后3個月內直腸抑制反射均消失，治療組6個月后有42例患者出現直腸抑制反射，而對照組只有24例出現直腸抑制反射，差異有統計學意義（P<0.05），具體情況見表2。

表2 兩組不同時間點直腸抑制反射的變化[n（%）]

3 討論

結直腸癌是一種惡性程度較高的惡性腫瘤，發現之后患者病情通常已經進入中晚期[6]。在手術治療方法中，腹會陰聯合直腸癌根治術適合腫瘤下緣距肛門7 cm以內者。手術不能保留肛門括約肌，需作永久性結腸造口。經腹腔直腸癌切除術適用于直腸癌下緣距肛門10 cm以上，切除腫瘤后行乙狀結腸直腸端端吻合。拉下式直腸癌切除術適用于直腸癌下緣距肛門7～10 cm者。手術經肛門在齒線切斷直腸，保留肛管將乙狀結腸從肛門拉下，固定于肛門[7]。

直腸癌骶前切除術就是將直腸病變根治性切除后作乙狀結腸與直腸的端端吻合，該術式最突出的優點是符合生理要求，最大缺點是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時更甚。其指征一般限于距肛緣8 cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5 cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合[8]。經過觀察如果患者生存超過兩年以上而無復發征象者，還可考慮行結腸直腸吻合，消除造口以改善生存質量。而結腸貯袋的應用能夠增加重建直腸的容量，可明顯改善術后早期肛門直腸排便的功能，延長糞便在結腸內的停留時間，使水分進一步吸收，改善了控便功能[9]。而在結腸貯袋的應用方式中，J形結腸貯袋的優點是容積增加明顯，但手術操作復雜。且而橫行結腸貯袋，其在近端沿結腸帶縱向切開腸壁3～5 cm，安全可靠，減少了吻合口的張力[10]。本文結果顯示，治療組的平均手術時間、術中輸血量和住院時間都明顯少于對照組（P<0.05）。兩組并發癥發生情況對比差異無統計學意義（P>0.05）。

直腸肛門抑制反射作為一種研究肛門生理病理、診斷疾病及判定直腸肛門功能的方法，得到了越來越多的應用。直腸肛門抑制反射測定能反映內痔、肛瘺、便秘、大便失禁等患者的肛門括約肌功能或直腸感覺功能的異常變化[11-12]。本文結果顯示，術后6個月治療組出現直腸抑制反射的幾率明顯大于對照組（P<0.05）。

總之，結腸橫行貯袋吻合應用直腸癌骶前切除術能有效減少創傷，促進創傷恢復，同時促進術后肛門直腸功能的恢復。

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