惡性梗塞性黃疸的介入治療及其并發(fā)癥防治的分析與探討

宋學軍 齊海良 王斌

惡性梗塞性黃疸的介入治療及其并發(fā)癥防治的分析與探討

宋學軍①齊海良①王斌①

目的：探討經(jīng)皮肝膽管引流和置入內(nèi)支架治療惡性梗塞性黃疸的方法及并發(fā)癥的預防。方法：65例惡性梗塞性黃疸患者經(jīng)皮肝膽管引流和置入支架治療。結(jié)果：20例放置了膽管支架，其中兩例因左右肝總管梗阻各放置了兩枚金屬支架；15例放置內(nèi)外引流管；29例單純放置外引流管；1例右側(cè)膽管放置支架，左側(cè)放置內(nèi)外引流管。與操作有關的并發(fā)癥為膽管出血2例，其中膽管出血致出血性休克1例，經(jīng)輸血和應用止血藥物治療緩解；感染4例，2例出現(xiàn)敗血癥；肝功能損害5例；局限膽汁性腹膜炎并發(fā)反應性胸腔積液1例；電解質(zhì)紊亂1例；引流管部分移位或脫出8例；引流管阻塞2例；支架置入后早期發(fā)生在狹窄1例。結(jié)論：惡性梗阻性黃疸介入治療方法簡單，療效確切，正確選擇適應證、規(guī)范操作技術可減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)用引流管需要改進。

惡性梗塞性黃疸； 介入治療； 并發(fā)癥

筆者所在醫(yī)院2001年5月-2012年4月對65例惡性梗阻性黃疸患者實施經(jīng)皮肝膽管引流(PTBD)和放置內(nèi)支架治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例惡性梗塞性黃疸患者，其中男38例，女27例。年齡38~85歲。其中肝門部肝癌18例，膽管癌16例，膽囊癌累積膽總管3例，胃癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，胰腺癌8例，膽腸吻合術后吻合口狹窄4例。術前根據(jù)B超、CT、MRI中至少兩種影像學檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)得出診斷，24例經(jīng)病理學或細胞學檢查證實。6例行術前引流膽汁，以改善患者一般情況，其余59例均為姑息性減黃治療。

1.2 操作方法 (1)先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)，了解膽管擴張情況、梗阻部位及范圍。(2)選擇適當?shù)哪懝艽┐蹋晒髮Ыz通過狹窄段，并使之進入十二指腸。(3)分別在梗阻的近端和遠端造影，明確狹窄段的長度和部位沿導絲送入球囊導管，對狹窄段進行充分擴張，依據(jù)病變對球囊的壓迫進行精確定位。(4)通過支架輸送器置入膽管支架(COOK公司ZILVER支架，輸送器直徑為5 F)。根據(jù)PTC顯示梗阻部位的不同采取不同的引流方法，左右肝管以上的多發(fā)梗阻和手術前準備者主要用內(nèi)外引流管的方法緩解黃疸；梗阻發(fā)生在左右肝管以下膽管者則盡量放置膽管支架，若因?qū)Ыz不能通過狹窄段，則先行外引流，待炎癥水腫消退、梗阻段狹窄緩解后再行內(nèi)外引流或支架置入。放置引流管前用含有抗生素的生理鹽水充分沖洗膽道。20例放置膽管支架的患者，有6例同時放置外引流管，外引流管的時間為術后3 d以內(nèi)或21 d以后，拔管前行膽管造影，確認支架通暢后再拔管。

2 結(jié)果

65例惡性梗阻性黃疸患者，20例放置了膽管支架，其中2例由于左右肝管均阻塞放置了2個支架。4例第1次操作時導絲未能通過梗阻段，經(jīng)放置外引流管3~5 d后置入內(nèi)支架，其余放置一次成功。15例僅放置內(nèi)外引流管，29例單純外引流，1例右側(cè)膽管以下發(fā)生梗阻者黃疸消退較滿意，肝內(nèi)多支膽管發(fā)生膽管梗阻者膽紅素降低較少。與操作有關的并發(fā)癥為膽管出血2例，其中膽管出血性休克1例，經(jīng)輸血和應用止血藥物治療緩解；感染4例，2例出現(xiàn)敗血癥；肝功能損害5例；支架置入患者外引流管拔出后局限膽汁性腹膜炎并發(fā)反應性胸腔積液1例；電解質(zhì)紊亂1例；外引流管部分移位脫出8例；引流管阻塞2例；支架置入后再狹窄1例。

3 討論

經(jīng)皮肝膽管引流和置入內(nèi)支架緩解因惡性梗阻引起的黃疸已成為臨床常用的方法。但患者選擇不當，操作不規(guī)范，或術后處理失誤，均可導致并發(fā)癥發(fā)生，常見并發(fā)癥主要包括膽道感染、膽道出血、膽漏、電解質(zhì)紊亂、引流管脫落閉塞、支架置入不到位、支架未完全擴張、支架閉塞、支架脫落、膽心綜合征、血壓下降、膽管穿孔、氣胸、胸腔積液、肝腎功能衰竭、導絲斷裂等，探討經(jīng)皮肝膽管引流和置入支架治療惡性梗阻性黃疸的方法及并發(fā)癥的防治，對于提高梗阻性黃疸的治療水平，具有重要意義[1-2]。

3.1 出血的預防 PTBD和膽管內(nèi)支架置入可以引起腹腔出血和膽管出血。腹腔出血主要是由于穿刺次數(shù)過多、引流管位置不當或支架植入鞘管拔除后穿刺道封堵不良引起。預防措施主要包括以下幾點。

3.1.1 術前常規(guī)檢查凝血酶原時間和部分凝血酶原時間，對于肝功能較差，凝血時間明顯延長的患者，應先行保肝治療，并給予止血藥物。

3.1.2 穿刺前仔細閱讀CT、MRI片，確定穿刺點和穿刺方向，應盡量避開大血管。Goodwin經(jīng)長期隨訪后認為，穿刺過程中注射對比劑后如發(fā)現(xiàn)大血管顯影，應當放棄該穿刺道另行穿刺。

3.1.3 穿刺成功后，應注入適當稀釋后的對比劑，對比劑濃度一定不要太高，以免影響觀察導絲的位置；插入擴張管前，要確認導絲位于膽道，而不是位于血管內(nèi)。由于膽管與血管相鄰很近，一旦擴張管由膽管進入血管，很容易導致膽管出血。本組有1例患者，由于鞘管由膽管進入門靜脈，導致膽管大量出血，患者出現(xiàn)失血性休克，后經(jīng)輸血及止血治療，患者出血停止。Lee報道，單臂穿刺技術可以減少穿刺次數(shù)，避免出血血管損傷，防止出血。

3.1.4 對于一次完成支架置入，在拔出造影管或引流管時，最好使用明膠海綿或彈簧圈封閉穿刺道，避免腹腔出血。

3.1.5 引流管側(cè)孔一定要位于膽管內(nèi)，否則引流管側(cè)孔會同時引流膽汁和血液，出現(xiàn)大量血性引流液。本組1例行內(nèi)外引流的患者，由于呼吸動度的影響，一周內(nèi)出現(xiàn)兩次引流管部分外移，造成大量血性引流液，后將引流管進一步深插后，出血停止。

3.1.6 對于術后出血量較大經(jīng)保守治療無效的患者，可進行肝動脈栓塞治療。

3.2 感染的防治 據(jù)Rosch報道，膽道阻塞后膽汁淤積極易引起感染，在PTBD過程中采取的膽汁標本大約有60%的患者發(fā)現(xiàn)有細菌生長。肝內(nèi)膽管與血管并行，穿刺時不可避免會傷及血管，造成菌血癥，術后24 h有85%的患者發(fā)現(xiàn)細菌，因此，手術前、后應使用大劑量抗生素。對于長期攜帶引流管的患者，護理不周也可引起皮膚穿刺點感染，但一般較容易處理。嚴重感染主要是由于支架超過奧的氏括約肌進入十二指腸或膽腸吻合術后植入支架，腸內(nèi)容物進入膽系，造成菌血癥。對于梗阻位置靠近奧的氏括約肌者，最好應用內(nèi)外引流管；對于膽腸吻合術后，僅僅進行了支架植入，術后反復發(fā)射，出現(xiàn)菌血癥，很難控制。另有2例，由于沒有定期進行引流管沖洗，造成了引流管梗阻及膽系感染，患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過應用導絲再通和沖洗，患者發(fā)熱癥狀消失。

3.3 肝功能損害的防治 經(jīng)皮肝穿刺和注射對比劑造成肝臟損害，本組5例患者膽管引流術后出現(xiàn)一過性GPT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)升高，于3~5 d降至正常。其中1例高齡支架置入患者(85歲)，出現(xiàn)一過性昏迷，經(jīng)過保肝治療，癥狀消失。熟練的技術和對肝臟解剖的了解可以減少穿刺次數(shù)，結(jié)合手術前、后保肝治療，隨著有效的膽汁引流，肝功能可望得到及早恢復。據(jù)文獻報道，應用B超或CT透視引導下穿刺，可明顯減少穿刺次數(shù)和穿刺時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 膽汁性腹膜炎的防治 膽汁性腹膜炎主要是由于穿刺過程中，穿刺針通過膽管穿過肝臟被膜、引流管脫出或引流管拔出后穿刺閉合不良，造成膽漏而引起。特別是高齡患者，肝臟穿刺道自行閉合較差，應給予一定重視。本組1例高齡支架置入患者(82歲)，外引流管拔出后由于肝臟穿刺道閉合不良，少量膽汁流出，出現(xiàn)局限性膽汁性腹膜炎伴左側(cè)少量胸腔積液，呼吸動度減低，排痰不暢，出現(xiàn)墜積性肺炎。這就要求在穿刺過程中，穿刺針應盡量避免穿刺肝臟周圍膽管，外引流管拔出時間掌握在置管后3 d以內(nèi)或21 d以后。因為3 d以內(nèi)，肝臟容易自行閉合穿刺道，21 d以后，引流管周圍已經(jīng)纖維化，不會出現(xiàn)膽漏。

3.5 電解質(zhì)紊亂防治 據(jù)文獻報道，在單純外引流的患者，大量分泌的膽汁被引流出體外后，可以引起電解質(zhì)紊亂和低血壓。本組1例因大量膽汁引流體外，出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，經(jīng)補充電解質(zhì)得到糾正。另外，經(jīng)鼻飼管將膽汁引入十二指腸，進行膽汁置換不失為糾正電解質(zhì)紊亂的有效方法。

3.6 引流管脫出和阻塞的防治 對于部分高位梗阻性黃疸患者，由于導絲不能通過狹窄段進入膽總管，只能進行膽管外引流，在較細膽管進行引流管遠端打袢比較困難，這就需要選擇擴張較明顯的膽管打袢。本組1例由于沒有進行引流管遠端打袢，導致外引流管部分脫出，進行了重新置管。另外，本組有7例患者由于呼吸及運動的影響，導致引流管移位脫出。對于引流管移位和脫出，筆者認為不足以固定引流管，應該增加固定裝置，以防止引流管的移位和脫出。放置管后應定期沖洗，否則容易引起引流管阻塞及膽系感染[3-4]。本組2例，由于沒有定期進行引流管沖洗，造成了引流管阻塞及膽系感染，患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過應用導絲再通再沖洗，患者發(fā)熱癥狀消失。

3.7 支架置入術后再狹窄的防治 支架置入術后再狹窄是常見的并發(fā)癥，本組1l例由于膽總管多處狹窄，支架較短，于術后2個月，由于腫瘤生長，近端發(fā)生再狹窄。據(jù)文獻報道，支架植入后術后發(fā)生再狹窄的原因主要包括支架長度不合適、支架放置位置不佳、支架膨脹不佳、支架順應性比較差或惡性腫瘤組織透過支架縫隙向腔內(nèi)生長和腫瘤生長超過支架引起狹窄等[5]。

支架植入術后再狹窄的防治主要應該注意以下幾點：(1)術前應明確狹窄長度，旋轉(zhuǎn)DSA膽管造影3D重建有助于觀察狹窄段的位置和長度。選擇長度、直徑和硬度合適的支架，尤其是肝門部的狹窄，支架通過狹窄段后如果支架較硬，可以出現(xiàn)支架與膽總管或肝總管成角，后期可以發(fā)生再狹窄。(2)支架位置應超過病變兩端各1 cm。(3)膽紅素水平降低后，積極治療原發(fā)病，可以預防再狹窄的發(fā)生。(4)操作中如果出血加多，最好在支架放好后同時放置外引流管，以免血凝塊阻塞支架。(5)支架置入后積極治療原發(fā)病可以延緩腫瘤生長及再生。

[1] 張永春，顧占軍，鄧曉濤，等.經(jīng)皮膽管內(nèi)支架放置術并發(fā)癥及發(fā)生意外情況的處理方法[J].中華放射學雜志，2001，36(12)：1084-1086.

[2] 孫華，馬淑琴，董永安，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架治療惡性膽道梗阻的臨床分析[J].實用放射學雜志，2005，21(8)：858-860.

[3] 金一奇，勝利明，陳磊，等.經(jīng)皮肝穿膽道引流術并發(fā)癥的觀察和治療方法的探討[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2005，25(1)：144-146.

[4] 曾敏，楊靜，游瑩. PTCD治療23例惡性膽管梗阻性黃疸的術后護理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(16):63，84.

[5] 吳治國，李強，李麗萍，等.膽道內(nèi)支架引流術結(jié)合立體定向放射治療惡性梗阻性黃疸[J].實用放射學雜志，2004，20(6)：534-536.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.057

①新疆庫爾勒市第一人民醫(yī)院 新疆 庫爾勒 841000

宋學軍

2012-05-01) (本文編輯：連勝利)