SandersⅢ型跟骨骨折手術中防治皮膚壞死的療效觀察

張君哲王曉桐杜海山戚學政

SandersⅢ型跟骨骨折手術中防治皮膚壞死的療效觀察

張君哲①王曉桐①杜海山①戚學政①

目的：研究跟骨骨折手術中圍手術期處理及手術操作過程對切口的影響。方法：選擇累及距下關節的跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型45例，全部行切開復位內固定術，術前嚴格掌握手術時機，術中注重操作技巧，術后進行傷口護理。結果：45例經治療后43例甲級愈合，占95.6%，2例出現局部皮緣壞死，占4.4%。結論：選擇最佳手術時間，術中避免軟組織的進一步損傷，通暢傷口引流，嚴謹術后傷口的處理可以降低皮膚壞死的發生。

跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中涉及關節面骨折的又占所有跟骨骨折的75%[1]，目前越來越多的骨科醫生采用鋼板內固定方法治療跟骨骨折，跟骨骨折手術后并發癥較多，尤以切口不愈合發生率為高，文獻報道皮膚壞死的發生率在“L”形外側切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側切口，則其發生率高達27%[2]，筆者所在醫院2006年3月-2011年10月45例累及關節面的SandersⅢ型跟骨骨折，采用外側入路切開復位鋼板內固定取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部選擇SandersⅢ型跟骨骨折，共45例，全部為墜落傷，均為閉合性骨折，其中一例合并腰1椎體壓縮骨折，男41例，女4例。年齡21～62歲，平均(37.55±6.05)歲。急診手術11例(傷后4～8 h)，擇期手術34例(傷后7～9 d)，所有病例常規術前拍攝跟骨側軸位片及CT掃描。隨訪時間3～9個月，平均(5.60±1.82)個月。

1.2 手術時機及術前準備 患者入院后身體狀況良好，相關化驗指標正常，腫脹不明顯，皮膚條件良好，4～8 h內行急診手術；擇期手術傷后7～9 d，冰袋外敷，脫水，抬高患肢，腫脹消退，皮膚皺褶試驗陽性時行手術治療[3]。受傷至手術時間：急診手術4.25～8.00 h，平均(5.20±0.56)h；擇期手術時間7～10 d，平均(8.70±1.02)d。

1.3 手術方法 采用跟骨外側L型切口：患者取側臥位，自外踝上方2 cm處開始，沿跟腱及腓骨連線中線向下，行至外踝下在足背側和跖側皮膚交界處轉向前方，在跟骰關節處切口略向背側傾斜，便于暴露跟骰關節，切開皮膚，直達跟骨表面，避免軟組織游離，將腓腸神經及腓骨長短肌腱保留在皮瓣內，切口勿高，用手術刀緊貼跟骨外側壁，骨膜下分離兩側皮瓣，將全層軟組織皮瓣一并掀起，暴露距下關節面，注意保護腓腸神經和腓腸肌肌腱，用3枚2.0 mm克氏針固定于骰骨、距骨，阻擋掀起的皮瓣，顯露跟骨外側壁及跟骰關節，跗骨竇和距骨下緣。經距下關節間隙，探查后關節面骨塊，盡可能恢復Bohlrr角、Gissane角，重建跟骨高度、長度、寬度及內外翻排列 ，骨缺損面積＞2 cm時行髂骨取骨植骨，術中全程在C型臂X線機進行透視檢查。了解術中跟骨形態及復位滿意度，并置入鋼板，進行內固定。術中避免拉鉤牽拉皮膚及軟組織，避免使用電刀，45例病例中有9例行髂骨取骨植骨術。

1.4 術后處理 術后縫合傷口均采用Allgower方法縫合，縫線使用可吸收縫合線，均放置負壓引流管，均用皮膚縫合器無張力縫合切口，術后棉墊加彈力繃帶固定，36～48 h后拔除引流管，術后5 d內每日換藥1～2次，以避免滲血凝固敷料變硬，壓迫皮膚，降低皮膚缺血壞死的發生率。圍手術期常規使用抗生素，術后3周開始主動功能鍛煉，術后3個月開始完全負重。

2 結果

45例患者術后出現皮緣壞死2例(4.4%)，余43例(95.6%)全部甲級愈合，2例皮膚壞死全部發生在L型切口的交界處，其中一例術后2個月取出鋼板，并換藥處理62 d后傷口愈合，另1例皮膚壞死經換藥處理42 d后傷口愈合，2例均未行植皮或皮瓣轉移術。

3 討論

文獻報道皮膚壞死的發生率在“L”形外側切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側切口，則其發生率高達27%[2]。具體考慮與下述因素有關。

3.1 原有損傷的輕重 從跟骨的嚴重程度及Sanders分型來看骨折較嚴重、骨折端存在粉碎骨折者軟組織并發癥發生率較高[4]，外傷過程中切口部位皮膚損傷，影響血供，致切口不愈合。

3.2 手術時機掌握 跟骨骨折后出血、水腫致足跟部組織張力明顯增高，內固定手術如果在高張力進行，則皮膚壞死、傷口不愈合發生率將顯著升高。

3.3 手術操作技術方面的原因 足跖背側軟組織數兩套供血系統，上方由腓動脈穿支及跗外側動脈供給，下方跖部皮膚由脛后動脈的足底外側供給，切口轉彎處正是兩系結合部，其交通支甚少，血運較差。因此，水平段切口位置勿高，垂直段寧后勿前，壞死率明顯降低[5]。手術操作過程必然會加重原有組織損傷，如何避免對軟組織的進一步損傷以及跟骨形態的恢復，是有效減少皮膚壞死發生的關鍵一環。皮膚、皮下組織及筋膜組織的層層分離，可導致皮膚進一步失去血液供應，以及骨折復位后跟骨的長度、寬度、高度和軸線等未取得滿意的解剖形態及影像學效果的情況下就進行內固定[6]，內固定植入后使傷口張力明顯增大，超過皮膚組織承受范圍，致切口邊緣皮膚壞死，切口不愈合。術中禁止使用電刀操作，電刀瞬間的電流通過術野組織切割，血管痙攣，血栓形成，血管閉塞而止血，同時高熱也可使組織細胞內蛋白質包括酶系統變性，導致組織壞死[7]。嚴格控制手術時間，術中止血帶時間不應不超過1.5 h[8]，止血帶時間過長會導致組織缺氧，術后腫脹加重，影響切口血運及對細菌的抵抗力，增加切口皮膚壞死及傷口感染幾率。切口充分引流，引流不暢導致切口內淤血而致感染，跟骨血供相對豐富，術后骨折處滲血較多，切口引流不暢時，切口內易淤血形成血腫，血腫形成是引起切口感染的主要原因之一。因此，保證引流通暢，防止血腫形成是預防切口感染的關鍵，最好使用負壓引流，其優點較普通引流明顯，可去除傷口內的血液、壞死組織及分泌物，負壓直接作用于傷口表面，以增加局部血流量，激活傷口內細胞活性，促進傷口愈合[9]。

3.4 皮膚縫合時注意張力及縫合方法 Allgower方法縫合即傷口分兩層縫合使用可吸收線間斷縫合深層，縫合外層傷口自切口的兩端開始將皮瓣逐漸向轉角處推進，從而最大限度地減輕皮瓣尖端張力，降低傷口裂開及皮緣壞死的發生率，表面皮膚可用皮膚縫合器進行縫合，可有效減少縫線反應及避免普通縫線在皮膚表面橫向切割壓迫傾向的問題[10]。

3.5 術后傷口護理方面的問題 掌握好傷口換藥時機，滲血時間較長后敷料因血液凝固而變硬，進而形成夾板作用，對皮膚組織形成壓迫，如此反復可形成惡性循環致創口皮膚壞死，因此，建議術后4 d左右每日換藥至少1～2次，保證輔料的干燥及松軟。

跟骨骨折術后切口皮膚壞死的原因復雜多樣，與原有創傷程度和治療方法關系密切。但正確選擇手術時機，掌握正確的手術方法以及對術后切口的正確護理，對切口術后不愈合發生率的降低起著非常關鍵的作用。本次研究存在著病例偏少等諸多不足，內固定治療跟骨骨折中傷口皮膚壞死的預防深入探討，有待日后進一步大綜病例的觀察研究。

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Effect Observation of Prevention and Treatment to Epidermal Necrosis in SandersⅢ Calcaneal Fracture Operation

/ZHANG Jun-zhe，WANG Xiao-tong，DU Hai-shan，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(22):093-094

Objective：To study the influence of periopertion treatment and operation process to the incision in the operation of calcaneal fracture. Method：Sanders Ⅲ 45 cases of comminuted calcaneal fracture involving the subtalar joint were treated with open reduction and internal fixation.Authors strictly controlled the operation time preoperative，paid attention to the operation techniques intraoperative and the wound care postoperative.Result：After treatment，of all 45 cases，43 cases got complete healing，2 cases appeared partial skin flap necrosis， accounting for 4.4%.Conclusion：Choosing the best operation time，avoiding soft tissue injury intraoperative，the patency of wound drainage，rigorous postoperative incision treatment can reduce the incidence of skin necrosis.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.056

2012-06-13) (本文編輯：連勝利)

①北京市昌平區中醫醫院 北京 102200

張君哲

First-author’s address:Changping TCM Hospital，Changping 102200，China