晶狀體玻璃體切除術后懸吊式人工晶狀體植入術療效觀察

洪衛 陳惠英 徐柒華

晶狀體玻璃體切除術后懸吊式人工晶狀體植入術療效觀察

洪衛①陳惠英①徐柒華①

目的：探討晶狀體玻璃體切除術后懸吊式人工晶狀體植入術的技巧及療效。方法：對17例(17眼)晶狀體玻璃體切除術后患者行懸吊式人工晶狀體植入，其中一期植入7例，二期植入10例，探討手術技巧、療效及術后并發癥。術后隨訪3~6個月。結果：17例均一次懸吊成功，術后人工晶體正位。2例玻璃體腔積血，1例角鞏膜切口漏，3例一過性高眼壓。17眼最終視力明顯提高。結論：晶狀體玻璃體切除術后懸吊式人工晶狀體植入術安全有效，應注意術中技巧，一期手術應掌握手術適應證。

晶狀體玻璃體切除； 懸吊式人工晶狀體

隨著玻璃體手術技術的不斷提高，一些復雜的眼外傷通過晶狀體玻璃體切除得到了有效治療。許多晶狀體玻璃體切除術后不能直接植入普通后房型人工晶狀體，懸吊式人工晶狀體植入為提高術后視力提供了比較理想的方法。2010年1月-2011年12月，筆者所在醫院對晶狀體玻璃體切除術后無晶狀體眼行后房型懸吊式人工晶狀體植入，取得了較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例(17眼)，均為單眼。其中男13例，女4例，年齡34~74歲，平均55.8歲，均為外傷后行晶狀體玻璃體切除術。閉合性鈍傷致晶狀體全脫位12例，其中1例合并視網膜脫離。角鞏膜穿通傷、外傷性白內障、眼內異物5例，其中3例合并眼內炎。一期手術7例，為閉合性鈍傷致晶狀體全脫位。其余10例均為二期手術。術后隨訪3~6個月。

1.2 一期手術的條件及準備 (1)均為閉合性鈍傷致晶狀體全脫位；(2)術前前房角檢查無明顯損傷；(3)術前眼壓正常；或眼壓<30 mm Hg，經局部降眼壓治療能控制至正常范圍；(4)術前擴瞳三面鏡檢查周邊視網膜無裂孔或脫離；(5)術前矯正視力有明顯提高；(6)人工晶狀體度數采用雙眼測量，以避免脫位晶狀體干擾造成誤差；(7)術中檢查周邊視網膜無裂孔或脫離。若術前眼壓控制不佳或術中發現周邊視網膜有裂孔或脫離，均改做二期懸吊式人工晶狀體植入。

1.3 二期手術的時機 (1)閉合性損傷，晶狀體玻璃體切除術中如有視網膜裂孔或脫離行光凝6個月后手術；(2)開放性損傷，合并眼內異物、眼內炎等晶狀體玻璃體切除術10個月后手術。術前眼部詳細檢查，眼壓、前房角正常，眼底視網膜良好，矯正視力明顯提高。雙眼對比測量出所需人工晶狀體度數。

1.4 縫線和人工晶狀體 縫線：Alcon 10-0聚丙烯雙針線(一直長針，一短彎針)。人工晶狀體：Alcon雙線孔懸吊式人工晶狀體，直徑7 mm，材料PMMA。

1.5 手術方法 (1)一期懸吊式人工晶狀體植入手術：采用標準三通道切口，左眼灌注口取顳下方，右眼灌注口取鼻下方，完成晶狀體玻璃體切除術后，檢查周邊視網膜情況，無裂孔及脫離，輕度變性區周圍激光光凝。縫線關閉顳上、鼻上兩切口，保持玻璃體腔持續灌注。(2)二期懸吊式人工晶狀體植入手術：所有患者常規于角膜緣5點處前房穿刺，用玻璃體手術中4 mm灌注管置于前房持續灌注。(3)作以上穹窿為基底的結膜瓣，結膜切口長8 mm，8點方位亦作以穹窿為基底的結膜切口，在2點、8點各做以角鞏緣為基底的小三角形板層鞏膜瓣，用聚丙烯線長針從8點瓣下角鞏緣后1.5 mm穿入眼內至瞳孔區，用1 ml注射針頭作為引針從對側2點瓣下角鞏緣后1.5 mm穿入眼內，在瞳孔區將帶線長針頭引入1 ml針頭腔內后2點引出。作上方角鞏緣切口7 mm長，用隧道刀向前分離至透明角膜內側1 mm，穿刺入前房并擴大至7 mm，從上方切囗勾出縫線，剪斷后分別固定在人工晶狀體兩個襻的線孔內，將人工晶狀體植入睫狀溝，拉緊縫線調節人工晶狀體位置見居中后，線結固定于鞏膜瓣下。(4)10-0線縫合角膜切口，拔出灌注頭并縫線關閉鞏膜切口及結膜切口，檢查眼壓，若眼壓偏低，前房注入適量濾過空氣，結膜囊涂典必殊眼膏。

2 結果

2.1 視力 術后隨診3~6個月。17例均一次懸吊成功，擴瞳檢查無人工晶狀體明顯偏斜病例。術后裸眼視力較術前明顯提高，達0.2~0.8。影響術后視力的主要原因是角膜散光及外傷性視網膜病變。

2.2 并發癥 術后2眼出現玻璃體腔積血，保守治療7~14 d完全吸收，視力恢復。術后第2天1例低眼壓，B超檢查存在局限性脈絡膜脫離，觀察為切口漏引起，行切口密閉縫合，同時前房內注入適量濾過空氣，眼壓恢復正常，對癥治療3 d脈絡膜復位。3眼術后3 d內出現一過性高眼壓，局部降眼壓治療，3 d均恢復正常。

3 討論

許多復雜的眼外傷，如眼內異物、眼內炎、晶狀體脫位等通過玻璃體晶狀體切除手術，不僅保留住眼球，而且為視力功能恢復提供了可能。由于晶狀體被完全切除，后房型人工晶狀體便不能正常植入，而懸吊式后房型人工晶狀體為晶狀體玻璃體切除術后的無晶狀體眼提供了復明的機會。后房型人工晶狀體位于瞳孔后方，處于生理位置，光學效果好，物像放大率僅1%~2%，對眼內組織(角膜、虹膜、前房角)損傷程度小，不干擾瞳孔的正常生理活動，對房水的前后交通無影響。因此，后房型人工晶狀體囊袋內植入被認為是迄今矯正無晶狀體眼屈光異常的最理想方法[1-2]。懸吊式后房型人工晶狀體借助聚丙烯縫線的力量固定在睫狀溝內，外傷后即使眼前段狀況較差也能植入眼內，有效提高視力。

閉合性眼外傷致晶狀體全脫位合并視網膜裂孔或脫離，或開放性眼外傷，特別是存在眼內異物、眼內炎患者，晶狀體玻璃體切除術后只能行二期懸吊式人工晶狀體植入。但晶狀體玻璃體切除術后由于前后段溝通，二期手術行人工晶狀體植入時，眼內液瞬間迅速溢出眼外造成眼內壓急劇下降，容易導致眼內出血、視網膜、脈絡膜脫離及眼球變形等嚴重并發癥，使縫線固定難度增大[3-5]。因此，術中維持眼內外壓力動態平穩是手術的關鍵。采用5點處角膜緣前房穿刺，用玻璃體手術中4 mm灌注管置于前房持續灌注，根據眼內壓變化調節灌注液高度，使眼內壓相對穩定，可減少急劇低眼壓引起的并發癥。

閉合性眼鈍傷致晶狀體全脫位，若前房角無明顯損傷，眼壓控制正常，視網膜良好者，可一期植入懸吊式人工晶狀體，其優點：(1)減少二期手術的痛苦和經濟負擔；(2)避免二期手術造成的再損傷及感染幾率；(3)減少二期手術可能的并發癥；(4)若術中睫狀體損傷致眼內出血，可以通過灌注壓作用止血，玻璃體腔積血可以經灌注液沖洗去除。

本組2例術后玻璃體腔積血，與術中睫狀體損傷有關，術后僅囑患者半臥位休息，積血1~2周吸收，眼底清晰，視力恢復，達到或超過術前矯正視力。因為玻璃體腔為房水填充，循環快，促進血吸收藥物亦很快吸收。1例由于切口漏發生低眼壓脈絡膜脫離，經再次切口密閉縫合后眼壓恢復正常。為防止術后切口漏、低眼壓，筆者的經驗是：(1)切口采用隧道切口，內切口達到透明角膜內約1 mm；(2)手術結束前前房內注入少量濾過空氣保證前房形成良好，同時角內切口處注入適量黏弾劑使切口更好閉合。

人工晶狀體偏斜是手術主要并發癥之一[6]。為防止出現人工晶狀體偏斜，筆者的主要措施是：(1)晶狀體玻璃體切除時，不殘留晶狀體囊膜，玻璃體基底部及平坦部玻璃體盡可能切除干凈，避免囊膜及玻璃體殘留引起增殖性病變致人工晶體偏斜；(2)通過利用Landers接觸鏡架來確定縫線固定鐘點，縫線固定點在角鞏緣后1.5 mm，確保固定位置對稱；(3)結扎縫線時張力恰當，線結于鞏膜瓣下后要縫合鞏膜瓣，防止線頭暴露、松動；(4)采用對側1 ml注射針頭作引針，保證鞏膜穿刺一次到位并位置準確，減少多次穿刺造成的損傷。

總之，后房型懸吊式人工晶狀體植入治療晶狀體玻璃體切除術后無晶狀體眼為視力恢復，提供了安全、有效的治療。術中穩定的內眼壓和熟練的手術技巧是手術成功的關鍵。一期懸吊式人工晶狀體植入手術應注意手術適應證。

[1] 李紹珍．眼科手術學[M].第2版．北京：人民衛生出版社，1997：393．

[2] 劉英奇，趙亮.現代眼科學[M]．北京：北京科學技術出版社，1996：1211．

[3] 盧奕，褚仁遠，周行濤，等．晶狀體玻璃體切除術聯合人工晶狀體植入三聯或多聯手術[J]．中華眼科雜志，2000，36(2)：98-100．

[4] 龍崇德，聞祥根，林曉峰，等．玻璃體切除術后眼內灌注下二期人工晶狀體襻固定術[J]．中國實用眼科雜志，2002，20(5)：362-364．

[5] 陳章明，揚奇志，趙艷霞，等．前房灌注下行玻璃體切除術后無晶狀體眼二期人工晶狀體縫線固定術[J]．航空航天醫學，2005，16(4)：24-25．

[6] 李春賀，劉麗梅．后房型人工晶狀體懸吊固定術后并發癥分析[J].中國實用眼科雜志，2010，28(8)：807-809．

The Effects of Suspended Intraocular Lens ( IOL ) Implantation after Lensectomy and Vitrectomy

/HONG Wei，CHEN Hui-ying，XU Qi-hua.

Objective：To explore the skills of operations and it’s curative effect of suspended intraocular lens (IOL) implantation after lensectomy and vitrectomy.Method:Suspended intraocular lens were implanted into 17 cases 17 eyes after lensectomy and vitrectomy. 7 eyes were primary implanted and 10 eyes were secondary implanted，To explore the skills of the operations，the operative effects and the postoperative complications.All the cases were followed up 3~6 months.Result:All the eyes were successful in suspension once，The position of IOL was normal，2 cases happened vitreous chamber hemorrhage，1 case happened corneoscleral leakage，3 cases happened transitionally increased tension.The vision of 17 cases rasied obviously.Conclusion:The implantation of suspended IOL are safe and effective ways after lensectomy and vitrectomy.Some skills are used during the operation，The operative adaptations are controlled on primary implanted.

Lensectomy and vitrectomy； Suspended intraocular Lens

The People’s Hospital of Jiangyin，Jiangyin 214400，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):030-031

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.016

①江蘇省江陰市人民醫院 江蘇 江陰 214400

洪衛

2012-04-10) (本文編輯：連勝利)