腫瘤溶解綜合征患者的藥學監護

任寶芝 李春艷

黑龍江省通北林業局職工醫院，黑龍江哈爾濱 150025

腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是腫瘤細胞快速溶解后細胞內各種電解質離子、核酸和蛋白質及其代謝產物大量、突然釋放入血并超過機體的自身穩定機制所引起的代謝紊亂綜合征，其特征為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥[1]，其病死率較高，因此盡早發現并給予治療極其重要。在治療過程中，應嚴格執行血液學指標監測，并持續心電監護直到治療結束。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以1例典型的腫瘤溶解綜合征患者為分析對象，患者李某，男，51歲，身高167 cm，體重65 kg，患者于2011年1月腹部出現痙攣性疼痛，到醫院就診，體檢結果為：體溫37.4 ℃；脈搏100次/min；呼吸20次/min；血壓119/83 mm Hg。頸部及腹股溝有數個淋巴結，最大直徑1 cm，質軟，可移動。雙肺呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及羅音。病例切片示：彌漫大 B 淋巴瘤，侵犯全層。LCA（+）、CD20（++）、CD3（-）、CD742（+）、Ki67（+80%）、MUM1（+）、CD5（-）、CyclinD1（-）、CK（-）。臨床診斷：小腸彌漫大B細胞淋巴瘤術后。

1.2 治療方法

患者入院第1天，血常規顯示：白細胞（WBC）9.3×109/L，紅細胞（RBC）4.42×1012/L，血紅蛋白（Hb）117 g/L，PLT 378×109/L。血生化示：天門冬酸氨基轉移酶（AST）55 U/L，血肌酐（Cr）157μmol/L，血糖2.1 mmol/L。大便常規：隱血試驗（+）。胸腹CT及骨穿明確診斷為小腸彌漫大B細胞淋巴瘤ⅣA期。入院第2天給予小劑量長春新堿1 mg、環磷酰胺400 mg靜脈推注，同時給予強的松片10 mg、每日3次口服減瘤治療，并增加補液量，增加患者尿量，給予別嘌呤醇抑制尿酸生成。入院第3天行骨髓穿刺未見淋巴瘤侵潤，血生化示血尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314μmol/L，K+5.4 mmol/L，尿酸 464 mmol/L。動脈血氣示：pH 7.279，實際碳酸氫根（HCO3-act）11.4 mmol/L。結合患者血生化及動脈血氣分析結果，患者發生腫瘤溶解綜合征，遂立即給予加強補液、碳酸氫鈉堿化尿液、速尿利尿治療，同時進行血液透析，入院第7天血生化示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288μmmol/L，K+5.4 mmol/L，尿酸 392 mmol/L。繼續給予血透、補液、速尿等對癥支持治療。5月1日行腎功能電解質檢查示：Cr 122μmmol/L，K+3.1 mmol/L。患者經血液透析治療后尿素氮、肌酐逐漸恢復正常。

2 藥學監護點

TLS常發生在腫瘤細胞生長迅速的惡性腫瘤。TLS的發生取決于腫瘤溶解的速度與腎臟的功能，其誘發因素較多，一般能導致腫瘤細胞受損的因素均能誘發TLS的發生，最常見的是化療[2]。

2.1 對化療藥物的藥學監護

化療是導致TLS發生的一個重要因素。在化療中，當大量使用如激素類、抗代謝類等化療藥物時，會引起腫瘤細胞的大量死亡，此時腫瘤細胞內的鉀會進入血液中，大量的鉀進入會導致血鉀的升高，從而極有可能誘發腫瘤溶解綜合征的發生[1]。因此在化療過程中，醫生要密切留意血常規、電解質和肝功能的變化，倘若發現異常要及時糾正，時刻警惕腫瘤溶解綜合征的發生。

2.2 對高鉀血癥的藥學監護

對于腫瘤溶解綜合征患者，高血鉀是其很常見的生理變化。因此醫生在治療過程中，要密切留意患者的生理體征變化，對高血鉀癥狀（手足發麻、面色蒼白、四肢冰涼、心律不齊等）要特別關注，并持續進行心電監護。具體說來，對高血鉀癥的藥學監護主要有以下幾個部分。

2.2.1 禁鉀 對于高血鉀癥，要嚴格控制患者對諸如含鉀的藥物和事物等物品的攝取。

2.2.2 抗鉀 對于高鉀抑制心肌的患者，醫生可采用10%葡萄糖酸鈣或者是5%氯化鈣靜脈注射，在注射過程中必須采用緩慢的速度，以減輕患者的不適。

2.2.3 轉鉀 倘若想要將血液中的鉀轉入細胞內，則醫生可采用葡萄糖胰島素或復方氨基酸進行治療，也可以采用堿化液，但此種做法只能使得高血鉀得以暫時緩解。在采用胰島素對高血鉀進行治療時，很有可能誘發化療患者的低血糖，因此必須密切關注。一旦出現低血糖癥狀，醫生要立即調整胰島素的用量，并對低血糖癥進行相應的治療[3]。

2.2.4 排鉀 對于化療患者，上述幾種方法對于控制鉀的力度有限，當這幾種辦法都效果不佳時可采用排鉀的方式。

2.3 對高尿酸血癥及急性腎功能不全的用藥監護

對此類患者，治療的原則是水化、堿化尿液。在水化、堿化尿液過程中應嚴密監測電解質及酸堿平衡狀態，防止酸堿平衡紊亂。在治療過程中，必須切忌使用兩性霉素B、造影劑、保鉀利尿劑及血管緊張素轉換酶抑制劑等藥品，否則會加重患者的病情。

2.4 對高磷血癥和低鈣血癥的藥學監護

對于此類患者，醫生給予20 mL的10%葡萄糖酸鈣和100 mL的10%葡萄糖靜脈注射，能夠很快緩解患者的癥狀。

3 常用預防和治療措施

對于腫瘤溶解綜合征患者，常用的治療和預防措施主要有堿化、水化、血透、降低尿酸和糾正電解質等[4]。一旦診斷為腫瘤溶解綜合征，醫生應該立即將生理鹽水等的輸液量增加至3 000～5 000 mL/d，綜合分析患者的情況適量運用利尿劑，保存患者體內的水量平衡，注意尿液酸堿度的測定和維持。對于腫瘤溶解綜合征伴有高血鉀的患者，醫生要立刻補充胰島素和10%葡萄糖注射液，同時給予硫酸鎂等物質。對于腫瘤溶解綜合征伴有高尿酸血癥的患者，醫生應立即給予別嘌醇，同時給予拉布立酶。此外加用復方丹參注射液改善血液循環，加速排泄。

總之，對于腫瘤溶解綜合征的高危人群，醫生從患者入院就以積極的態度參與到藥物治療中，迅速檢索相關疾病資料，詳細詢問患者用藥史，積極推動藥物治療方案監護的實施，為患者提供個體化的藥學監護。

[1]陳棹，陳薇 .急性腫瘤溶解綜合征[J].國際腫瘤學雜志，2006，33（9）：710-713.

[2]謝占濤，屈波，郭龍，等 .實體瘤溶解綜合征 [J].腫瘤，2010，30（4）：352-355.

[3]Hochberg J，Cairo MS.Tumor lysis syndrome：current perspective[J].Haematologica，2008，93（1）：9-13．

[4]李慶山，毛平，王順清.血液系統惡性疾病并發急性腫瘤溶解綜合征12例[J].實用醫學雜志，2002，18（7）：736-737.