鼻內鏡下擴大柯陸氏進路切除廣泛性鼻咽纖維血管瘤的護理

喻鋒輝 鐘竹青 譚國林 李 力 喻建軍 彭小偉▲

1.中南大學湘雅三醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙 410013；2.湖南省腫瘤醫院頭頸外二科，湖南長沙 410013

鼻咽纖維血管瘤是一種出血性的良性腫瘤，多發生于青春期的男性，該病屬于良性，但因其血運極為豐富，常侵及翼腭窩、顳下窩、顱底及眼眶等重要結構，從而出現反復鼻出血、鼻塞、面部隆起、麻木、視力下降等癥狀。手術切除難度大、風險高、護理任務重。在鼻內鏡下擴大柯陸氏進路切除廣泛性鼻咽纖維血管瘤6例，效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2006～2011年期間的5例患者，均為男性，年齡13～22歲。均符合Fisch分期[1]Ⅳ期的標準。3例患者術前采用數字減影血管造影技術（DSA）行術前頸內、頸外動脈造影及選擇性頸外供瘤動脈栓塞術。栓塞后l～2 d進行手術。

1.2 手術方法

按常規鼻內鏡手術方法，先用腎上腺素鹽水棉片充分收縮鼻黏膜。探查鼻腔鼻咽腫瘤情況。取唇齦溝切口，暴露上頜竇前壁，骨鑿開放上頜竇前壁，觀察上頜竇內的情況。結合CT及MRI所提示的范圍與毗鄰解剖關系，決定去除上頜竇內側壁和后外側壁的程度和范圍，必要時咬除部分翼內外板，暴露鼻咽腔、翼腭窩及顳下窩的瘤體，對瘤體進行鈍性分離。在鼻內鏡下，處理臨近或者侵犯眼眶、海綿竇等顱底區域甚至突入顱內的腫塊，完全游離后取出腫物。鼻腔、顱底、翼腭窩及顳下窩的創面用雙極電凝及明膠海綿止血。必要時給予后鼻孔填塞，填入碘仿及凡士林紗條后結束手術。

1.3 結果

5例患者，手術時間3.0～4.2 h。術中出血量800 ～2 500 mL。術中有2例發現硬腦膜缺損，予以修補，術后未出現腦脊液鼻漏及顱內感染。術后1例出現患側眼球外展受限，出現復視，無失明現象。隨訪半年～ 5年，經MRI和鼻內鏡復診，有1例復發，經二次手術治愈。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者正系青春期，心理尚不成熟，容易沖動和情緒化，因此心理護理尤為重要[2]。首先應該告訴患者該病是良性腫瘤，委婉地介紹手術方法，對面容及美觀不會產生很大影響，消除患者恐懼感，使患者能夠積極配合治療。同時，有必要對手術可能導致的風險和并發癥進行告知，使患者具備一定的思想準備，防止因為術后并發癥的發生，患者及家屬難以接受而導致情緒低落，不利于術后的康復。

2.1.2 口鼻腔護理 術前3天給予多貝爾氏液漱口或1%雙氧水漱口，剪除鼻腔的鼻毛。執行全麻術前護理常規。

2.1.3 輸血前的準備 患者術中常有大出血，需要作好輸血的準備，可提前抽取自體血備用，亦可鼓勵父母主動獻血，以便可以優先得到充足的血制品并減免部分輸血費用。

2.1.4 手術器械的準備 由于術中出血常常比較兇猛，需要具備反應靈敏的單極和雙極電凝以止血，因此，術前必須確認包括電凝在內的重要設備的正常狀態。

2.1.5 DSA和超選擇性動脈血管栓塞術的護理 合理擺放體位，為避免穿刺點出血，砂袋壓迫穿刺點至少6 h，絕對臥床休息24 h[3]。注意觀察術側足背動脈的搏動情況及下肢皮膚顏色、溫度、感覺及腳趾運動功能[4]。

2.2 術中護理

術中由于手術時間長，患者長期保持同一體位，容易導致壓瘡的發生。術中護理要做好防護，備防護棉墊，局部貼減壓膜，減少擠壓，避免局部壓紅。因患者術中常常需要進行控制性低血壓，所以需要嚴密觀察術中血壓的變化[5]。根據情況合理調節輸血、輸液速度，加強對皮膚色澤、濕度及血管充盈時間的觀察，保證重要器官的血流灌注。注意術中體溫及皮膚的觀察，有利于及時發現輸血反應的發生。

2.3 術后護理

2.3.1 術后出血的護理 （1）密切觀察鼻腔滲血情況，鼻腔填塞紗條是否松動和脫出，必要時進行重新填塞[6]。囑患者吐出口中的分泌物，以便準確判斷術后的出血情況。勿將含血的分泌物咽下，以免引起胃腸反應。（2）囑患者盡量避免打噴嚏，可張口做深呼吸或將下列切牙咬緊上唇進行抑制，忍耐不住時應輕輕地張口打出，以免導致術區出血。（3）術后可用冷毛巾或冰袋置于頸部兩側及術側的面頰部，使血管收縮，減少出血。（4）止血藥物的應用。

2.3.2 氣道護理 由于術后往往行后鼻孔填塞，因此需要特別注意保持呼吸道的通暢。全麻未完全清醒前應當去枕平臥，頭偏向一側，定期吸取咽腔內分泌物，氧氣吸入。通過拍打、呼喚等措施刺激患者盡早清醒，并且防止舌根后墜阻塞呼吸道。床頭備好吸引器、氧氣、氣管切開包。觀察前后鼻腔填塞的紗球固定線是否牢固，防止斷裂引起紗球脫落至喉咽部導致窒息和切口出血。因為張口呼吸，咽喉部會出現干燥和疼痛，可在口唇覆蓋雙層溫水紗布、少量多次飲水等方法進行氣道濕化。

2.3.3 飲食護理 患者在術中常常有較多的失血，因此術后的營養顯得尤為重要。全麻清醒后4 h后可進冷流質飲食，逐漸增加飲食的質和量。鼻塞和張口疼痛導致進食困難，因此需要少食多餐。

2.3.4 疼痛的護理 術后1～2 d面部可出現腫脹、疼痛，可用鎮痛泵止痛。四頭帶壓迫頰部以減輕腫脹、出血及疼痛。冷敷局部除可以減少出血，亦可減輕腫脹和疼痛。

2.3.5 術后并發癥的觀察及其護理 （1）眼部并發癥：患者術后可出現眶周及結膜淤血，可予以冰敷以防止淤血范圍的進一步擴大，同時可以減輕眼部的腫脹和疼痛程度。視力、視野、眼球的活動度及瞳孔的觀察，因腫塊侵犯眼眶及海綿竇，因此術后可能出現視力下降、眼球活動受限（特別是外展受限）、復視、視野缺損、瞳孔散大及對光反射遲鈍。可先予以激素治療以減輕水腫，并且注意加強觀察，同時需要如實地告知患者及家屬可能導致永久性的神經麻痹。如果出現失明，則需要及時行CT檢查，必要時行視神經減壓術。（2）顱內并發癥：因為腫塊侵犯顱底，因此術后可出現腦脊液鼻漏，注意觀察漏出液的顏色、性質、量及有無低顱壓癥狀。可先予以保守治療，例如，取頭高臥位，限制飲水量和食鹽攝入量，避免用力咳嗽和擤鼻，預防便秘等。在行保守治療時，必須密切觀察病情變化，如果無效，再行手術治療。護士應保持病室空氣新鮮，防止交叉感染。注意觀察體溫、血常規變化及感染的早期征象，力爭及早發現并通知醫生作出相應的處理。

2.3.6 取出鼻腔填塞物時的護理 術后3 d開始抽取鼻腔堵塞的凡士林紗條及后鼻孔紗球，術后7 d抽取碘仿紗條。為了保證安全，抽取紗條應在手術室進行。抽取前確認已經進食半小時并已經建立靜脈通路，先準備麻黃素棉片、凡士林紗條及吸引器，并做好吸氧及心肺復蘇的準備。抽取后認真清點紗條的條數，確保與術中填入的紗條數目保持一致，并于出院前在鼻內鏡下對鼻腔進行1次檢查，確認沒有異物的遺漏。

2.3.7 出院指導 告知患者及家屬復發的可能性，需要定期復查，及時發現并處理復發的病灶；避免游泳；如果出現鼻腔干燥，可予以維生素AD滴劑滴鼻；如果出現開放性鼻音，則需要指導患者進行發音訓練。

3 討論

Ⅳ期的鼻咽纖維血管瘤侵犯的范圍廣，位置深，術中出血多，手術風險大。首先必須通過醫患溝通，使患者及家屬能夠對疾病的基本情況、治療方法和程序得到比較專業而又通俗易懂的宣教，從而贏得患者及家屬的理解和配合。其次，需要本科室和介入科、麻醉科、輸血科等科室醫護人員之間的積極參與和密切配合，進行病例討論，制定和部署最佳的治療方案，最大程度地降低手術的風險。鼻內鏡下柯陸氏進路切除腫塊具有手術視野廣闊、腫瘤易于暴露、切口隱蔽、術后面部不會遺留瘢痕等優點。通過有效護理，減輕并發癥的發生，縮短住院時間，患者能夠主動配合治療，獲得較好的效果。

[1]蔡葶，周兵.鼻咽纖維血管瘤分期系統與相關內鏡手術[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，34（1）：52-55.

[2]婁皓，柏亞玲，齊柳，等.Le Fort I型截骨進路巨大鼻咽纖維血管瘤切除術的護理[J].中華現代護理雜志，2008，14（30）：3182-3183.

[3]紀麗娟，齊慧萍，趙曉麗. 鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術患者的護理[J].中國實用護理雜志，2007，23（1）：108.

[4]王玉博，陳靜華，鐘碧芳. 鼻內窺鏡下摘除鼻咽纖維血管瘤的護理[J].當代護士，2006，（8）：74-75.

[5]田德杰，戚秀華，吳月溪. 鼻內鏡下鼻腔鼻咽纖維血管瘤切除術的手術配合 [J]. 護理學雜志，2009，24（10）：59-61.

[6]王海燕，陳愛華，宋瑤，等.侵犯前中顱底鼻咽纖維血管瘤病人的護理[J].護理研究，2010，24（4）：894-895.