腹腔鏡下卵巢囊腫切除107例臨床分析

李娜 趙新月

(河南省許昌市公費醫療醫院婦產科 河南許昌 461000)

卵巢囊腫是婦女盆腔腫物中最常見的類型,特別是育齡婦女。隨著科學技術的發展,外科治療方法越來越保守和微創,因此,腹腔鏡已經成為良性卵巢囊腫治療和診斷的金標準。本文對腹腔鏡治療良性卵巢腫瘤的病例進行回顧性分析,以證實腹腔鏡手術的應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般資料2007年3月至2011年6月我院住院患者術前診斷為卵巢囊腫107例,其中年齡最大為76歲,最小為17歲,病人年齡平均31.5歲,有手術史23例,卵巢囊腫直徑最大為16cm,最小2.5cm,單側腫物102例,雙側5例,術前均常規檢查CA-125,B超,AFP,術中對可疑病例均送病理冰凍。再結合病史及婦科檢查,確定均為卵巢良性囊腫。

1.2 手術方法

全部采用連續硬膜外+KTM麻醉。患者取仰臥位。在臍孔正中上緣或下緣切開皮膚1cm,先插入氣腹針,充入二氧化碳氣體達12mmHg,再插入套管,由套管放入腔鏡。再分別于右側麥氏點與臍孔連線點向外上1cm無血管區切開皮膚的0.5cm插入套管。左側在無血管區平行打一小孔插入套管,由此兩套管進行手術操作。盡量完整剝離囊腫,若囊腫>5cm,則先用吸引器穿刺吸凈部分囊液使囊腫縮小后再將囊腫壁完整剝除。為盡量減少電凝對卵巢功能的損傷,對于年輕、單純囊腫、畸胎瘤患者,卵巢創面予雙極電凝止血,一般不予縫合,卵巢組織可以自行回收,左下腹穿刺孔處放人標本帶,在其放入標本,取出標本,沖洗吸出積血后,盡可能排空腹腔內二氧化碳氣體,用可吸收線縫合腹部切口。

2 結果

103例在腹腔鏡下完成手術,4例中轉開腹。術后病理證實卵泡膜細胞瘤2例,炎性包塊14例,卵巢冠囊腫5例,單純囊腫15例,巧克力囊腫17例,成熟畸胎瘤21例,未成熟畸胎瘤3例,粘液性囊腺瘤10例(1例為交界性局部惡變,后給予化療),卵巢漿液性囊腺瘤20例。手術時間45～115min,平均65min,術中出血量平均為35mL,無術中并發癥。術后12～24h拔尿管,下地活動,給予抗生素抗感染和支持治療,術后4d出院。術后一般體溫低于38℃,術后體溫超過38℃有8例,術后第3天體溫均正常。術后1個月隨訪,本組無一例術后出血、感染等并發癥。

3 討論

3.1 優點

對于卵巢的良性囊腫,腹腔鏡的應用越來越受歡迎。盡管其應用受到大的囊腫的挑戰。一個隨機化對照研究對腹腔鏡和開腹在卵巢良性囊腫的的應用顯示,腹腔鏡手術能顯著減少手術并發癥、術后疼痛和術后鎮痛藥的需要量、住院時間、和康復的時間[1]。且腹腔鏡手術治療良性卵巢囊腫具有盆、腹腔臟器干擾少,術中出血少、術口小、創傷小(不放置導尿管,減少尿路感染及尿道刺激癥狀)等優越性外,腹腔鏡手術時視野開闊且清晰,易發現盆腔的其他細小的病灶。因腹腔鏡手術在完全封閉的腹腔內進行,避免了臟器的暴露及手套、紗布對組織的損傷,術后腸粘連少。但近幾年有報道卵巢熱損傷的實例,羅珊等[2]研究表明:電熱效力可累及殘余卵巢的淺層或全層,特別是卵巢內的電凝止血,進一步破壞卵巢血供,導致遠期熱損傷,加重對卵巢的破壞。鄧姍等[3]也報道:腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術致腸損傷1例、輸尿管損傷1例,致腎萎縮、髂血管損傷2例、卵巢功能早衰2例。對巧克力囊腫盆腔粘連嚴重者,行中轉開腹,可以避免上述并發癥的發生。

3.1 病例選擇

良性卵巢囊腫腹腔鏡手術完全可行,大部分手術完全能替代開腹術,腹腔鏡手術比例正逐漸增加。但病例的選擇非常重要,由于卵巢囊腫的組織學種類繁多,分類復雜,對術前不能確定囊腫性質的行腹腔鏡手術存在爭議。術前應排除惡性的卵巢囊腫,本組病例術前均行常規檢查CA-125,B超,AFP,術中對可疑病例均送病理冰凍。再結合病史及婦科檢查,確定均為卵巢良性囊腫。術前對腫瘤性質的預測是腹腔鏡手術的關鍵,目前腹腔鏡手術只是用于卵巢的良性腫瘤[4]。囊腫的大小也是腹腔鏡手術要考慮的一個因素,文獻報道選擇囊腫活動性好,囊壁光滑,直經≤8cm者進行手術較為安全。但Fulvio Tagliabue[5]等報道了1例大小約20×10×25cm3卵巢囊腫行腹腔鏡下成功摘除的病例。我們的體會是,只要操作得當,病例選擇合適,適當大的囊腫也是可以選擇腹腔鏡手術的。

3.3 操作

腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術,一個令人擔心的問題是囊腫內容物溢入盆腔或腹腔,引起化學性腹膜炎或腫瘤種植。這就要求我們術中盡量不使囊腫破裂,盡量完整剔除裝入一次性污物袋取出。對于直徑＞7～8cm或更大者,穿刺吸囊液要盡量吸凈再剔除,術終要大量生理鹽水沖洗腹腔。若發現盆腔粘連,首先要分離粘連帶,要特別注意與盆腔側后壁的粘連,分離粘連要注意防止輸尿管、腸管以及膀胱的損傷。充分分離粘連后再實施剝離術。剝離時選擇正常卵巢組織與囊壁間層次,貼近正常組織鈍性分離可以防止或減少破裂。若選在囊腫薄弱處,容易導致囊腫的破裂。若出現破裂,可以先吸出大部分囊內物,或由助手夾住關閉破口,繼續分離余囊腫壁。

[1]Yeun PM,Yu KM,Yip SK,et al.A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177:109～114.

[2]羅珊,楊延林,羅國林,等.卵巢熱損傷的初步觀察[J].實用婦產科雜志,2006,22(7):439～440.

[3]鄧姍,冷金花,郎景和,等.腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術相關并發癥分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(8):622～624.

[4]邵明娜,谷曄紅.腹腔鏡手術治療良性卵巢囊腫98例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(12):743～744.

[5]Fulvio Tagliabue,Paola Acquaro.Laparoscopic approach for very large benign ovarian cyst in young woman[J].J Minim Access Surg,2009,5(3):75～77.