抗菌藥物的應用現狀及對策

黎彪 曾櫻

(長沙市精神病醫院 長沙 410004)

抗菌藥物是臨床應用最為廣泛的一類藥物,其合理應用不僅關系到藥物治療效果,而且事關細菌耐藥性。隨著抗菌藥物在臨床日益廣泛的應用,其不合理使用現象日趨突出,由此導致的嚴重后果已引起醫學界、衛生行政管理部門和人民群眾的普遍關注。2011年,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》數易其稿,截至目前,已完成了向全社會征求反饋意見的工作,并進入最終修訂程序,不日即將頒布并正式實施,相信這將對控制當前國內抗菌藥物的不合理應用現象起到積極的遏制作用。本文就抗菌藥物的應用現狀中存在問題進行分析并提出解決對策。

1 應用現狀

抗菌藥物是用于治療細菌、部分支原體、衣原體、螺旋體、原蟲感染的有效藥物,其品種繁多、臨床應用廣泛。自1935年第一個磺胺藥應用于臨床和1941年青霉素問世以來,抗菌藥物至今已得到迅速、全面的發展。雖然抗菌藥物大大降低了感染性疾病的死亡率和手術后感染的發生率,為人類健康作出了卓越貢獻,但其不合理應用或濫用現狀卻導致了菌群失調、二重感染、細菌耐藥及難治性院內感染等一系列問題。

1.1 抗菌藥物的選擇不合理

(1)選用對病原體無效或療效不強的藥物。抗菌藥物合理應用的重要前提是明確致病原,針對致病原選擇抗菌作用強、療效好且安全的品種。文獻報道90%使用者用藥前未作病原學培養和藥敏試驗[1]。(2)無指征使用抗菌藥物相當普遍。臨床上不明原因發熱在明確病因之前,幾乎100%的患者使用了抗菌藥物,而其病因組成中實際上只有50%是感染,而且并不完全是細菌感染。有的醫師認為發熱就有“炎癥”,就應該用抗菌藥物消炎。還有部分醫師將抗菌藥物用于無細菌并發癥的病毒感染。(3)藥物的配伍不當。部分醫師只考慮治療學上的協同作用,卻忽略配伍禁忌,如選用青霉素與慶大霉素合用治療腸球菌和草綠色鏈球菌所致心內膜炎,雖可產生協同作用,但若二者混合滴注,則慶大霉素的療效顯著降低。(4)抗菌藥物檔次過高。有的醫師受經濟效益驅使“求新、求貴”,同時部分患者或家屬也缺乏基本用藥的知識,主動要求使用價格高的高檔抗菌藥物。

1.2 抗菌藥物的使用率過高

(1)聯合用藥比例高。據報道,我國門診處方抗菌藥物比例高達30%以上,住院患者抗菌藥物使用率近80%,其中使用廣譜抗菌藥物和聯合使用2種以上抗菌藥物的占60%左右,遠高于國際上30%的平均水平[2～3]。(2)預防用藥較多。甘肅某醫院982例住院患者中,應用抗菌藥物的有714例,占72.7.%,其中治療用藥占59.26%,預防用藥占36.8%。特別是圍手術期預防用藥更為普通。據廖朝云等人對350例圍手術期病人應用抗菌藥物情況的調查分析發現,預防性用藥為243例,應用率高達69.4%,而有用藥指征者僅90例[4]。(3)靜脈給藥比率高。有部分基層醫院對于外傷、扭傷、傷口清潔,無論病情輕重均采用靜脈給藥。

1.3 抗菌藥物給藥劑量、次數、時間不當

目前臨床上在掌握抗菌藥物給藥劑量和次數上存在不少問題。比如部分醫師忽視藥物的毒性和不良反應隨劑量增大而上升,誤認為給藥劑量越大,有效血藥濃度維持時間越長或抗菌作用越強。部分醫師臨床應用青霉素類、頭孢菌素時仍采用1日給藥1次方式,這直接降低了抗菌藥物的效能。

2 不合理應用的危害

為了對當前抗菌藥物的不合理使用情況提出對策,首先需了解其造成的危害,主要表現在以下及方面。

(1)破壞體內的正常菌群,導致嚴重二重感染,尤其是機會致病菌感染、真菌感染等,給今后的治療帶來困難。

(2)引起細菌耐藥。抗菌藥物的不合理使用導致細菌耐藥性問題日趨嚴重。丁文等人的一項抗菌藥物藥敏性試驗顯示,2003年與1996年相比,細菌對氨芐西林、環丙沙星、頭孢噻甲羥甲肟等抗菌藥物的敏感性顯著降低。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌中,90%～100%的對青霉素和四環素耐藥,90%以上對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥,對氯霉素耐藥率也達50%～80%,曾一度被限制應用的萬古霉素,現也已發現了耐藥菌產生[5]。

(3)導致院內感染。

(4)抗菌藥物的毒副反應。我國每年有20萬人死于藥物毒副反應,其中有40%與抗菌藥物使用有關,有1/3的殘疾人屬于聽力殘疾,而60%～80%的致聾原因與使用氨基糖苷類抗菌藥物有關[6]。

3 對策

3.1 認真貫徹執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》

結合醫院實際情況制定可操作落實的“抗菌藥物臨床應用實施細則”和抗菌藥物管理制度,把實施細則和行政管理相結合,明確各種用藥的規章制度、考評獎懲制度,定期檢查臨床抗菌藥物的使用情況,提高規范用藥水平。

3.2 開展全程化藥學服務

建立并完善臨床藥師制度,臨床藥師參與臨床用藥,建立相互監督機制,把好用藥關。同時通過開展藥物利用評價研究、藥物經濟學研究、臨床藥學、藥物流行病學研究,使有限的抗菌藥物資源得到最大限度的利用,提高醫院合理用藥水平,加速醫院藥學的發展。

3.3 積極開展循證醫學、循證藥學工作

以組織多中心大樣本的隨機對照臨床試驗為主體,利用菌檢或藥敏試驗等手段,將臨床治療經驗與各種實驗室報告和臨床證據有機結合起來,對社會人群的醫學/藥學效應作出客觀評估,為抗菌藥物的選擇提供最佳依據,為患者的治療提供最佳決策。

3.4 組織醫務人員合理用藥的教育、培訓

抗菌藥物與感染性疾病知識不斷更新,醫院應每年有計劃地進行合理用藥培訓,暢通繼續教育的正規渠道,并做檢查、考評,切實納入醫療治療與綜合目標管理考核體系。同時,醫院應該積極鼓勵和加強科室間交流和合作,比如臨床科室應加強與藥劑科和檢驗科之間的交流和溝通。

[1]劉為廷.抗生素濫用的現狀,危害及對策[J].醫藥世界,2005,7(11):11～12.

[2]劉永化,祝紅珍,牛俊奇.清潔手術預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(8):922～924.

[3]穆殿平,朱立勤,徐彥貴,等.我院門診抗菌藥物調查分析[J].中國醫院藥學雜志,2006,21(11):431～433.

[4]廖朝云,蔣俊祥.抗菌藥物的合理應用[J].中國藥房,2007,18(13):2233.

[5]胡大海.濫用抗菌藥物的危害及對策[J].中國實用醫藥,2008,3(14):103～104.

[6]劉景楨,劉淮.抗菌藥物的耐藥與合理用藥[J].皮膚病與性病,2010,32(1):15～17.