美托洛爾與慢性充血性心力衰竭

吳彬

(遼陽市第三人民醫院 遼陽 111000)

充血性心力衰竭(congestive heart failure)是指靜脈回流正常的情況下,由于原發的心臟損害引起心排血量減少和心室充盈壓升高,臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環和(或)體循環淤血為主要特征的一種臨床綜合征,此病患者的代償主要是交感神經系統興奮,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活,血管緊張素Ⅱ(AgⅡ)水平升高,使心率增快,心肌收縮力增強,回心血量增多,從而起到維持心輸出量的作用,但從長期來看,會造成對心肌一系列損害,血管及神經體液調節不平衡,導致CHF加重。應用β受體阻滯劑美托洛爾治療CHF,觀察其臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例皆為2007年9月至2009年11月在我院住院的心力衰竭患者,共58例,均符合充血性心力衰竭的診斷標準,按NYHA分級法,心功能屬于Ⅱ～Ⅳ級,隨機分為2組,治療組30例,對照組28例。治療組:男性16例,女性14例;年齡48～76歲,平均年齡63.3歲;心功能Ⅱ級5例,Ⅲ級16例,Ⅳ級9例,其中冠心病11例,風濕性心臟瓣膜病7例,高血壓性心臟病8例,擴張型心肌病4例。對照組:男性12例,女性16例;年齡45～75歲,平均年齡64.5歲;心功能Ⅱ級5例,Ⅲ級16例,Ⅳ級7例;其中冠心病15例,風濕性心臟瓣膜病6例,高血壓性心臟病5例,擴張型心肌病2例。2組患者在性別、年齡、臨床心功能及病種等方面經處理無統計學意義(P＞0.05)具有可比性。

1.2 治療方法

2組均予抗心衰常規治療:對照組:吸氧,臥床休息,心電監護,低鹽低脂飲食,入院急性期予西地蘭0.4mg、速尿20mg靜推,急性期過后改為地高辛0.25mg,1d1次、氫氯噻嗪25mg、螺內酯20mg,1d3次口服,入院起坎地沙坦8mg,1d1次口服,酌情應用血管擴張劑、硝酸酯制劑。治療組急性期過后在對照組基礎上加服美托洛爾,首劑6.25mg,1d2次,以后逐漸加大用量,使靜息心率在60次/min。服藥前后查心臟彩超。

1.3 觀察指標

治療過程中密切觀察并記錄患者的臨床癥狀、體征、臨床心功能、BNP的變化及不良反應。用心電監護對比用藥前后24h室性心律失常發生的數值。用彩色多普勒超聲儀對左室舒張末期內徑(LVDD)、左室射血分數(EF)以及反映心室舒張功能的E/A值進行對比觀察。

1.4 療效評價標準

臨床治愈:心功能糾正至Ⅰ級,癥狀、體征基本消失,相關檢查結果基本恢復正常;顯效:心功能進步Ⅱ級以上,而未達到Ⅰ級,癥狀體征及相關檢查結果明顯改善;有效:心功能進步Ⅰ級,癥狀、體征及相關檢查結果有所改善;無效:心功能無明顯變化或病情加重、死亡。

1.5 統計學處理

2 結果

(1)2組臨床療效比較結果:治療組療效優于對照組(P＜0.05)。(2)2組24h室性心律失常、心臟彩超及心功能的比較:結果示,治療組室性心律失常用藥后明顯減少,LVDD明顯縮小;EF值用藥前均低于50%,用藥后均增加;E/A值用藥前均低于1.2,用藥以后也有一定增加。對照組治療后各項指標亦有改善,但不明顯,2組治療后各項指標比較有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

CHF是一種常見的臨床綜合征,在過去的20多年間,治療目的已從過去的改善血流動力學轉變為阻斷神經內分泌過度激活、改善心臟重塑的生物學治療,以提高生活質量及延長壽命。心力衰竭時機體重要的適應機制之一就是交感神經興奮性增強[1],其在短期內可提高心肌的收縮性,使左心室做功增強,心排血量增高,左室舒張末壓下降,從而使臨床上心力衰竭的癥狀得到暫時的緩解。但持久的交感興奮性過度增強對心臟產生不利影響[2],交感神經興奮性增高易引起腎素過多分泌,腎素-血管緊張素醛固醇系統的激活會更進一步使交感神經興奮性增強,持久的交感神經興奮性過度增強是CHF病情不斷進展并惡化的重要決定因素[3]。心力衰竭主要改變是心室結構的改變,心室重塑是心力衰竭的基本特征,也是心力衰竭發病的重要決定因素,因此心力衰竭的治療已從短期的藥物措施轉變為長期的修復性治療,目的就在于改變衰竭心臟的生物學性質[4]。β受體阻滯劑是一種負性肌力藥物,以往的觀點認為其對于充血性心力衰竭是有害的。但美托洛爾(CR/XL)對CHF的隨機干預試驗(MERIT-HF)[5];比索洛爾對心功能不全的研究II(CLB IS-II)[7]以及β-受體阻滯劑對生存率的評估試驗(BEST)均均表明應用β受體阻滯劑長期治療心力衰竭可以改善心功能,逆轉心室重構,降低病死率和再住院率。β受體阻滯劑主要通過以下方面來改善心室重塑,改善患者心功能:(1)改善患者的血液動力學,抑制CHF患者的神經內分泌異常激活,(2)直接通過腎上素能受體阻滯作用抑制心肌重構,又可以間接通過抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統抑制心肌重塑[6],減少鈉潴留,降低心臟負荷。(3)通過阻滯交感神經過度興奮,使心率減慢,心肌耗氧減少,使舒張期相對延長,改善心臟的順應性,以及直接的負性肌力作用,預防和逆轉心室肥厚,心臟擴大,改善心室重塑。(4)減慢心率,使異位起搏點放電減少,傳導延緩及房室結的不應期延長,抑制心律失常。(5)上調β受體密度,恢復β受體對正性肌力藥物的敏感性,增加心肌收縮力,提高左室射血分數[7]。本研究應用選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾治療充血性心力衰竭,并用多普勒超聲儀觀察治療前、后心功能及BNP的變化。結果顯示,CHF患者在常規治療基礎上加用美托洛爾后總有效率增加;其心功能指標左室舒張末期內徑(LVDD)、左室射血分數(EF)、反映心室舒張功能的E/A值及BNP均有明顯改善,說明應用美托洛爾,直接或間接抑制腎素-血管緊張素系統激活及血管加壓素分泌,改善了患者的心功能。因β受體阻滯劑因對心肌有抑制作用,應注意從小劑量開始,逐漸調整劑量,在藥物使用過程中嚴格觀察心率、心律及血壓等變化,使之達到個體最大耐受劑量。

[1]Esler M,Kaye D,Lambert G,et al.Adrenergit nervous system in heart failure [J].Am Cardiol,1997,80:7～14.

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[3]Bristow MR.Mechanism of action of betablocking agenes in heart failure[J].Am Cardiol,1997,80:26～40.

[4]Bristow MR.|? adrenergirecepor blockade in chronic heart failure [J].Circulation,2000,101:558～569.

[5]Hjalmarson A,Go ldstein S,Fagerberg B,et al.Effects of controlledrelease metoprolol on total mortality,hospitalizations,and wellbeing in patients with heart failure:the Metoprolol CRXL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERITHF)[J].JAMA,2000,283:1295～1302.

[6]Bristow MR,Gilbert EM,Abraham WT,et al.Carvedilol produces dose related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heartfailure[J].Circulation,1996,94(2):807～816.

[7]方圻,王士雯,寧田海,等.充血性心力衰竭診斷和治療對策[J].中華心血管病雜志,1995,23(2):83～89.