顱腦損傷合并下丘腦損傷的治療①

蘇杭州

(福建晉江安海醫(yī)院 福建晉江 362261)

我院于2008年8月到2010年3月期間收治了30例顱腦損傷合并下丘腦損傷的患者,經(jīng)過綜合治療后療效顯著,以下為臨床治療的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組一共有30例患者,其中男性患者26例,女性患者4例,患者最小年齡15歲,最大年齡55歲,評價(jià)年齡37歲,發(fā)現(xiàn)下丘腦損傷的臨床表現(xiàn)最早是在受傷后的第4天,最晚是第22天,平均為9d。有22例患者實(shí)行了手術(shù)開顱手術(shù),8例患者實(shí)行了保守治療的方式。所有患者當(dāng)中有4例患者高熱,20例患者消化道出血,2例患者有高滲性非酮癥性糖尿病,6例患者有尿崩癥,8例患者合并急性腎功能衰竭,10例患者合并急性成人呼吸窘迫綜合癥。GCS評分:12例患者3～5分,16例患者6～8分,2例患者12分。

所有患者全部經(jīng)過CT掃描,有12例患者硬膜外血腫,有8例患者硬膜下血腫,14例患者腦挫裂傷,4例患者顱內(nèi)多發(fā)血腫,2例患者彌漫性軸索損害。經(jīng)過MRI證實(shí)有4例患者基底節(jié)區(qū)挫裂傷。

1.2 方法

所有患者當(dāng)中有14例患者實(shí)行顱內(nèi)血腫清除術(shù),8例患者行去骨瓣減壓術(shù),其余的8例患者實(shí)行保守治療。對于伴有高熱以及昏迷癥狀的患者給予亞低溫治療的方式。有20例消化道出血的患者,要置入胃管,進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓,把胃里面的滯留物吸除,并且要檢測胃液的變化,要給予靜脈注射止血藥以及胃管注入保護(hù)胃粘膜藥物的治療。對于患有輕度尿崩癥的患者,給予服用雙氫克尿噻的治療,中度以及重度的患者可以給予鼻腔內(nèi)吸入尿崩仃的治療,或者是肌肉注射尿崩仃。對于合并有高血鈉的患者要給予糾正失水和高血鈉的同時(shí),積極治療原發(fā)病。對于患有高滲性非酮癥糖尿病昏迷的患者,要立即糾正患者的休克癥狀,降低患者的血糖。

2 結(jié)果

本組30例患者當(dāng)中,有2例患者死亡,死亡的原因是患者合并中樞性呼吸循環(huán)衰竭的病癥。28例患者得到隨訪,其中有2例患者輕殘,患者的右側(cè)肢體輕度偏癱,但是智力水平和常人沒區(qū)別,生活能夠自理;有26例患者恢復(fù)良好,其中有6例尿崩癥的患者電解質(zhì)以及尿量都很正常,2例合并高滲性非酮癥性糖尿病患者的血糖都在正常范圍之內(nèi)。

3 討論

下丘腦損傷的臨床癥狀為:有睡眠和意識(shí)障礙,調(diào)節(jié)體溫的障礙,有尿崩癥、水中毒等的綜合癥,患者有上消化道出血的癥狀等等。當(dāng)前沒有消化道出血的統(tǒng)一認(rèn)識(shí),但是主要原因就是患者的神經(jīng)紊亂。當(dāng)前沒有突破性的進(jìn)展來治療下丘腦的損傷,提高治療效果的方式就是預(yù)防治療顱內(nèi)血腫以及顱內(nèi)壓增高。

綜合治療的原則有:(1)通過亞低溫治療來降低腦的耗氧量以及代謝率,減輕腦水腫,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的耐受性。本組有22例患者實(shí)行了亞低溫的治療方式,這對于伴有高熱和昏迷癥狀的患者具有很好的治療效果,但是要注意休克和損害患者心肺功能,可密切注意中心靜脈壓的監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓的情況調(diào)節(jié)輸液速度。(2)要嚴(yán)格管理呼吸道的治療,本組一共有26例患者被切開氣管,在受傷后24h內(nèi)有4例患者的氣管被切開,在手術(shù)后24h內(nèi)有22例患者被切開氣管,有10例患者使用了呼吸機(jī)來做輔助治療,呼吸道的通暢可以防止重要臟器的缺血和缺氧的癥狀。(3)要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,本組患者有22例實(shí)行了手術(shù)開顱,下丘腦損傷的患者經(jīng)常合并大量的顱內(nèi)血腫,所以需要開顱來減壓。(4)要糾正水電解質(zhì)的紊亂。顱腦損傷的患者都有多尿的表現(xiàn),應(yīng)該想到尿崩癥的存在,尿量的正常范圍是2500～3000mL/d,但是本組患者當(dāng)中有的高達(dá)7500mL/d,可以選擇雙氫克尿塞來治療,同時(shí)注射垂體后葉素及長效尿崩仃。水鹽的代謝受到下丘腦的控制,可以調(diào)控細(xì)胞內(nèi)外液體當(dāng)中的電解質(zhì)以及滲透壓來維持人體的水鹽代謝平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。如果下丘腦受到了一定程度的損害,就可以會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)垂體分泌的抗利尿激素分泌不足,或者是出現(xiàn)神經(jīng)垂體分泌的抗利尿激素異常分泌綜合征,主要是尿崩癥和水中毒等的綜合征。神經(jīng)垂體分泌的抗利尿激素異常綜合征能夠引起低血鈉、低血滲、高尿鈉、高尿滲等等,治療方式為:限制患者的水?dāng)z入量;利尿和脫水;補(bǔ)鈉。本組有2例患者的血鈉降低到110mol/L,而且伴有惡心、四肢無力以及明顯的精神癥狀,靜脈滴注高滲鹽水及適量的氫化可的松之后,癥狀消失。(5)急性上消化道出血的治療:重點(diǎn)在于預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)早治療,嚴(yán)重的顱腦損傷和下丘腦損傷的病人宜及早置入胃管,常規(guī)使用硫糖鋁、雷尼替丁、洛賽克等胃粘膜保護(hù)劑和制酸劑,證實(shí)有消化道出血時(shí)可用冷生理鹽水100mL內(nèi)加入去甲腎上腺素8mg胃內(nèi)灌注3～4次/d,同時(shí)靜脈滴注止血?jiǎng)?。本組病人經(jīng)上述處理均可止血,總之治療下丘腦損傷既要面面俱到又要重點(diǎn)突出,主次分明,全面綜合地抓住治療的各個(gè)環(huán)節(jié)才能取得滿意療效。

[1]鄧永軍,丁素菊.急性腦梗死患者凝血-纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)記物的變化及前列腺素E1對其影響的研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2002(1).

[2]楊術(shù)真,李麗娜,楊喜民,等.顱腦損傷患者血漿D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002(2).