中西醫結合治療腦梗死的臨床體會

永平縣中醫院，云南永平 672600

腦梗死是指局部腦組織包括神經細胞、膠質細胞和血管由于血液供應缺乏而發生的壞死所致的腦軟化。引起腦梗死的根本原因是；供應腦部血液的顱外或顱內動脈中發生閉塞性病變而未能獲得及時、充分的側支循環，使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應之間發生超過一定限度的供不應求現象所致。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。根據我國六城市調查，腦梗死的年發病率為93/10萬，患病率為459/10萬。成逐年上升的趨勢。臨床上的半身不遂、口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，屬中醫學的中風，中經絡之癥。

1 病因和發病機制

最常見的病因為動為動脈硬化、動脈炎、血液流度學異常或來源于心臟、大血管疾病導致附壁血栓、動脈硬化斑塊脫落，腫瘤瘤栓炎性栓子、手術造成脂肪、氣體栓子等，使動脈管腔狹窄導致腦血液灌注量下降，最后形成局部腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，形成軟化灶。當心率衰竭、心肌梗塞、休克、心律失常均可誘發本病。

2 臨床表現

1.1 癥狀

1.1.1 好發年齡為50～70歲。多在安靜或睡眠狀態下突然發病。

1.1.2 常有短暫腦缺血發作史 起病時可有輕度頭痛。

1.1.3 多數無意識障礙，但梗塞面積較大，腦水腫嚴重則可出現不同程度意識障礙。

1.2 局灶癥狀與體征主要根據受累血管而定。

1.2.1 頸內動脈系統主要表現為病度對側肢體癱瘓或感覺障礙。主半球病度常伴失語，還可出現失讀、失寫、失認。患者雙眼常向病灶側凝視。如病灶側單眼失明伴對側肢體癱瘓或感覺障礙，診斷頸內動脈系統病度可確立。如癱瘓或感覺障礙以上肢和面部為重，多為大腦中動脈血栓形成，如以下肢癱瘓為主，多為大腦前動脈血栓形成，大腦后動脈血栓形成可伴有對側同向偏盲。

1.2.2 椎-基底動脈系統主要表現為眩暈：眼球震顫、復視、揚音障礙、吞咽困難、交叉癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓、共濟失調等。可出現后枕部疼痛和不同程度意識障礙。

3 實驗室檢查

3.1 腦脊液檢查大面積梗塞壓力增高，蛋白含量增高。

3.2 頭顱CT 病灶呈低密度景象。發病 48～72h陽性患率最高。

3.3 頭MRI病變區異常信號，表現為T1，加權相低信號，T2加權相高信號。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷老年患者在安靜狀態下出現偏癱、失語、感覺障礙、眩暈、眼震、共濟失調等局灶癥狀與體征，病前有短暫腦缺血發作史，結合頭顱 CT可明確診斷。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 腦血栓起病較快，常在活動中發病，發病時血壓較高，常有急性顱內壓增高表現，意識障礙明顯，腦脊液檢查和頭顱CT可資鑒別。

4.2.2 顱內腫瘤有局灶神經系統定位體征，但發病多呈緩慢進展性，常伴有頭痛。腦脊液檢查、蛋白含量增高，顱內壓增高。頭顱CT加強掃描可對腫瘤作出明確診斷。

5 治療

5.1 治療原則大面積腦梗塞應積極脫水，以減輕腦水腫。一般腦梗塞可積極改善微循環，對出現認知功能障礙者可應用親智能藥物。

5.2 常規治療

5.2.1 脫水劑大面積腦梗塞應及時脫水治療。臨床常用20%甘露醇250ml，6～12h一次。伴心功能不全者，甘露醇減半量，并與速尿（20mg，日2次）合用，或改用速尿脫水治療，或用 10%復方甘油500ml靜脈滴注，1次/日。

5.2.2 腦循環改善劑①抗血小板聚集藥物：阿司匹林、抵克力得、川芎嗪、低分子右旋糖酐，疏血通（5% G·s，20m1+疏血通4～6ml靜脈滴注，每日一次，15d一療程）等。②鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平、腦益嗪等。

5.2.3 親智能藥物①胞二磷脂堿：為和苷衍生物，能促進卵磷脂的生物合成增加腦血流量，改善腦循環。5%G·s 250～500ml+0.25～0.5靜脈滴注，每日一次。腦水腫明顯者慎用癲癇患者禁用。②腦活素：0.9%N-s250～500m1+10-30ml靜脈滴注，每日一次。腦水腫明顯者慎用，嚴重肝腎功能損傷者和癲癇患者禁用。③醒腦靜：為腦細胞代謝改善劑，5% G·s 250ml+20～40ml，靜脈滴注，每日一次，有意識障礙者選用。

5.2.4 溶栓治療常用于進行性腦梗塞患者。臨床常在腦梗塞發病6h內，用5～10% G·S 500ml+東棱克栓酶2支，靜脈滴注，6h滴完，此后，每隔日依次靜脈滴注1支，共靜滴4支為一療程。病情嚴重者可重復一療程。

5.2.5 中醫藥辯證治療根據臨床癥狀及病史，結合四診八綱，分別辯證為風疾入絡證、風陽上擾證、陰虛風動證三證。①風疾入絡證，癥狀：肌膚不仁、手足麻木、突然發生口眼歪斜、語言不利，口角流涎、舌強語塞、甚則半身不遂或兼見手足拘攣、關節酸痛等癥，舌苔薄白、脈浮數。治法：祛風化痰通絡，代表方真方白丸子加減②風陽上擾證，癥狀：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發生口眼歪斜、舌強語塞或手足重滯、甚則半身不遂等癥，舌質紅苔黃、脈弦。治法：平肝潛陽、活血通絡，代表方天麻鉤藤飲加減。③陰虛風動證，癥狀：平素頭暈耳鳴、腰酸、突然發生口眼歪斜、言語不利、手指抖動，甚或半身不遂，舌質紅、苔膩、脈弦細數。治法：滋陰潛陽、熄風通絡，代表方鎮肝熄風湯加減。

經臨床采取上述方法治療25例，結果縮短了病程，減少了致殘，大大提高治愈康復效果，提高了患者的生活質量，減輕、減少患病者的并發癥和后遺癥。