急性彌漫性腹膜炎54例臨床診治分析

河南省信陽市新縣人民醫院急診科，河南信陽 465550

腹膜炎是指腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學性或物理性損傷等引起；按病因可分為細菌性和非細菌性；按發病機制可分為原發性和繼發性兩類；急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔[1]。其病因有繼發性腹膜炎和原發性腹膜炎兩大類，其中最常見的是繼發性化膿性腹膜炎，可由腹腔內空腔臟器穿孔、外傷引起；致病菌如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等經過血行播散、上行性感染、直接擴散及透壁性感染等進入腹腔導致原發性腹膜炎。及時正確認識到腹膜炎的病因、類型及程度，積極采取有關治療措施，才能避免發生嚴重并發癥，拯救患者生命。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組54例患者中男性43例，女性11例；年齡22～67歲。其中胃十二指腸穿孔17例；小腸穿孔15例（外傷性小腸穿孔8例，原發性小腸穿孔5例，回腸憩室穿孔 2例）；穿孔性闌尾炎6例；結直腸穿孔4例，壞疽性膽囊炎及闌尾炎各3例；絞窄性結腸壞死2例；急性胰腺炎及急性膽管炎各1例；其他2例。

1.2 臨床診斷重視患者的臨床表現，腹痛是最主要，先從原發病變部位開始，隨炎癥擴散波及全腹；由于腹膜刺激導致惡心、嘔吐；脈搏、體溫與炎癥輕重相關，注意若出現脈搏快而體溫下降，應該認識到這是病情惡化的征象；患者可出現高熱、脈速、大汗、口干等感染中毒癥狀；腹膜刺激征（腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛）是腹膜炎的標志性體征，應該注意識別。腹部立位X線平片：腸麻痹可見小腸普遍脹氣并有多個小液平；胃腸穿孔多可見隔下游離氣體；腹膜外脂肪線模糊或消失直接提示腹膜炎癥。診斷性腹腔穿刺有極重要的作用，如抽到膿性或點滴液體，高倍鏡下見多量白細胞或膿細胞，便可確診；必要時在腹腔不同部位穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內的情況[2]。

2 臨床治療

根據患者病情制定治療措施，可分為非手術治療和手術治療。

2.1 非手術治療適用于病情輕或者不能耐受手術者，也可作為手術前的準備工作。①一般為半臥位，休克患者取平臥位，或頭、軀干和下肢各抬高約 20°；鼓勵患者經常活動雙腿以防下肢靜脈血栓形成。②禁食、胃腸減壓：穿孔患者必須禁食，同時置胃管持續胃腸減壓，抽出胃腸道內容物和氣體，對炎癥局限和吸收有利，促進胃腸道恢復蠕動。③糾正水、電解質紊亂：依據出入量及應補充水量計算需補充的液體總量；病情嚴重者可多輸血漿、白蛋白或全血；嚴密監測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血氣分析等，用以調整輸液成分、速度及休克患者的用藥等。④抗生素：致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌等，常選擇廣譜抗生素如第三代頭抱菌素；細菌培養及藥敏結果出來后，選用敏感抗生素。⑤及時補充熱量、加強營養支持：患者代謝率高，每日需要3000～4000kcal的熱量，因此，輸入葡萄糖液的同時補充白蛋白、氨基酸等，必要時進行腸道營養支持。⑥患者煩躁、緊張時可給予鎮靜、止痛及吸氧等處理。

2.2 手術治療絕大多數患者需要進行手術治療，嚴格掌握手術的適應癥及禁忌癥。①積極手術治療，處理原發病：上消化道穿孔盡早作胃大部切除術；若時間較長，腹腔嚴重污染或患者全身狀況不好時，行穿孔修補術。壞疽的闌尾及膽囊應切除，如不能耐受手術，行膽囊造口術和腹腔引流。壞死的腸管應切除；壞死的結腸如不能切除吻合，則行壞死腸段外置或結腸造口術。②徹底清潔腹腔：盡可能吸盡腹腔內膿液，除去食物殘渣、糞便及異物等；若膿液被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，去除纖維蛋白和假膜[3]。③充分引流：把腹腔內殘留液和繼續產生的滲液通過引流排出體外，掌握放置腹腔引流管的指征；在病灶附近及最低位置管，保證引流順暢。吸凈后，可用 500ml1%新霉素溶液沖洗腹腔，或用生理鹽水將 1%碘伏稀釋 10倍，再用1000ml稀釋液沖洗腹腔，但甲亢、碘過敏或腎功能不全者禁用[2]。④術后處理：繼續禁食及胃腸道減壓，同時補液，抗生素抗感染及營養支持，保證引流管通暢。

3 結果

經過積極的臨床治療54例患者中治愈52例，1例死于感染性休克，1例死于原發病。

4 討論

急性彌漫性腹膜炎是臨床常見多發病，其病因復雜、病情危重且變化快等，如診治不及時，會造成患者死亡。臨床上，診斷要明確病因，然后給予針對性治療，非手術治療無效時要盡早手術，力求安全有效。本組54例患者中治愈52例，死亡2例，表明治療效果好，但同時病情嚴重者可危及生命。因此，臨床上應該及時正確診斷，積極手術治療，總結診治經驗以降低患者的死亡率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(7版)[M].北京:人民衛生出版社,2008:412-416.

[2]蔣勝昌.15例急性彌漫性腹膜炎臨床診治分析[J].中國民族民間醫藥,2010,19(14):146.

[3]靖衛星.急性彌漫性腹膜炎 340例治療探討[J].河南外科學雜志,2002,8(4):50.