淺談居民健康檔案的建立、應用與管理

李春芳

廣東省林業科學研究院，廣州市 510520

淺談居民健康檔案的建立、應用與管理

李春芳

廣東省林業科學研究院，廣州市 510520

居民健康檔案是醫療衛生機構為居民提供醫療服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件。健康檔案對提高醫療衛生服務質量和效率、滿足群眾醫療服務需求、提高人民群眾健康水平具有重要作用。對居民健康檔案的建立、應用、管理，提出粗淺的認識和方法。

健康檔案;建立;應用;管理

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》（2009～2011）明確提出“從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理”[1]。居民健康檔案是醫療衛生機構為居民提供醫療服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件；是居民享有基本醫療衛生服務的重要體現。健康檔案對提高醫療衛生服務質量和效率、滿足群眾醫療服務需求、提高人民群眾健康水平具有重要作用。本文就居民健康檔案的建立、應用、管理提出粗淺的認識和方法。

1、居民健康檔案的建立

1.1 建立居民健康檔案的好處

完整、準確的居民健康檔案，記錄了居民在生病時的各種檢查、治療、好轉的全過程以及與疾病有關的問題，是醫務人員對病人進行診斷和治療的記錄，它能全面地反映居民一生的健康狀況，尤其是疾病就診的全過程，成為保護居民、醫生和醫院利益的重要記錄，為政府制定衛生政策，改善醫德醫風，緩解醫患關系，解決醫療糾紛提供有效的依據。

1.2 建立居民健康檔案的原則

一是加強宣傳，居民自愿的原則。二是重點突出、循序漸進的原則。優先為老年人、慢性病患者、孕產婦、兒童等為重點建立健康檔案，逐步擴展到全人群[3]。三是前瞻性原則。通過健康檢查、防癌普查，做到早發現、早治療、早預防。四是動態性原則。對居民的健康狀況要及時了解，及時記錄，做到定期地、連續地、動態地為居民提供醫療健康管理服務。五是保密性原則。對居民的健康檔案，要嚴格執行規范管理，杜絕以任何形式泄漏居民健康檔案中涉及個人和家庭的隱私。

1.3 居民健康檔案的內容

1.3.1 居民的基本情況：個人基本情況（姓名、性別、年齡、血型、藥物過敏史、婚育史、生活行為習慣），免疫接種記錄，體格檢查主要指標記錄，疾病診斷記錄，病史記錄等[2]。

1.3.2 家庭情況：家庭成員的基本情況，家庭經濟狀況，成員變動記錄，衛生保健記錄，家庭主要問題記錄，家庭成員目錄等。

1.3.3 社區情況：傳染病和突發公共衛生事件報告和處理，社區環境，人口密集度，社區衛生狀況，保安措施，社區衛生服務資料與服務狀況，社區居民健康狀況以及統計分析評估結果。

1.3.4 居民健康檢查情況：包括一般檢查，慢性病篩查，防癌普查等。

1.3.5 重點人群健康檢查情況：老年人，0～3歲兒童，孕產婦，高血壓患者，糖尿病患者，重性精神疾病患者等健康檢查記錄。

1.3.6 結核病、艾滋病等重大疾病防空和國家計劃免疫，農村婦女住院分娩等重大公共衛生服務項目的情況。

1.3.7 農村婦女孕前和孕早期補服葉酸，預防出生缺陷、貧困白內障患者復明、15歲以下人群補種乙肝疫苗等情況。

1.3.8 其他情況：日常診療、轉診、會診情況。

1.4 建立居民健康檔案的方法

建立居民健康檔案的工作在城鄉基層醫療衛生機構。居民健康檔案的建立是一項長期的、連續的、系統的工作。由于居民健康狀況是不斷變化的，社區人口多，人員復雜，流動性大，人戶分離現象突出，加上居民健康意識淡薄，對建檔積極性不高，因此，建檔工作必須做到：

一是加強宣傳。大力宣傳建立居民健康檔案的好處。要讓居民知道，健康信息卡建立后，不論到哪里看病，只要攜帶居民健康信息卡，掛號時交給掛號員刷一下，給你診病的醫生就可在電腦里看到你的健康檔案。這樣，既可縮短看病時間，又節省醫療開支。從而，使居民提高自愿參與的積極性。

二是優先為重點人群建檔。優先為老年人、慢性病患者、孕產婦、0～3歲的兒童等建立健康檔案。

三是通過開展基本公共衛生服務項目，如日常診療，健康體檢，入戶調查等為居民建檔。

2、居民健康檔案的應用與管理

為使健康檔案不成“死檔案”，我們應該注重做好健康檔案的應用和管理工作，充分發揮其應有的作用。

一是要領導重視，增加投入。領導重視是搞好居民健康檔案應用與管理工作的保證。目前，有些醫療機構由于政府投入不足或沒有投入，醫務人員的工資主要來源于診療業務收入，健康檔案管理的人力及資金嚴重不足。因此，加大政府的資金投入尤為重要。

二是專人管理，注意保密。社區衛生服務機構應配備健康檔案專職管理人員。健康檔案和其他檔案不同，是連續的、動態的、需居民終生保存的健康檔案。檔案管理人員應經過業務和保密工作專門培訓，以提高其檔案管理人員的素質和能力。

三是整理檔案，編號存放。對已建立的檔案資料，要檢查檔案的姓名、年齡、性別、籍貫、婚姻狀況、職業、住址、聯系電話等自然情況的填寫是否完整，各項目登記是否符合要求，確認無誤后統一編號存放。每個居民的檔案號碼是獨立的，每個社區醫院只有一套病人姓名索引。檔案的保存期限為居民終生保存或調離，有價值的應永久保存。

四是備份紙質病歷，及時補錄檔案。居民的病史是不斷變化的。筆者認為紙質病歷最好復寫一式兩份，一份醫院保存，一份復寫在病歷上由居民保存。這樣，既能將醫院診療的情況及時錄入電腦，又能使居民通過病歷了解本人的診療情況。

五是實現軟件管理，保證信息安全。健康檔案管理人員要將健康檔案數據逐一錄入電腦存儲，實現軟件管理。要定期做好數據備份，防止因黑客、病毒攻擊或因設備故障而丟失，并做好數據信息的保密。

六是建立網絡平臺，提高服務水平。通過計算機網絡，建立起二、三級醫院與社區醫院的居民健康檔案信息服務平臺。這種以二、三級醫院的醫療資源為依托，讓居民放心在社區醫院看病的做法，不但有利于醫療資源的合理利用，減輕二、三級醫院的診療壓力，而且能較好地解決居民看病難、看病貴等問題。

總之，居民健康檔案建立的目的，就是為了及時、準確、更好地提供利用。只有做到資料完整準確、及時歸檔、科學管理，建立起省、市、縣乃至全國統一的信息化網絡服務平臺，才能實現健康檔案的規范管理和科學應用的目的。

[1]鄭波.健康檔案管理規范的基本要求[J].健康研究，第29卷，第6期，2009，12

[2]沈培林.社區健康檔案的管理與應用[J].社區醫學雜志，2011年6月，第9卷,第11期

[3]鄭波.健康檔案管理規范的基本要求[J].健康研究，第29卷，第6期，2009，12

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.14.088